Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 17 декабря 2024 г. N 5897

Форма

                           В комитет администрации города Хабаровска

                           по управлению ___________________ районом

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении результата муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на территории городского округа "Город Хабаровск" другим законным представителем несовершеннолетнего

От _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при   наличии)   законного

представителя несовершеннолетнего (фамилия, имя отчество (последнее

- при  наличии)  несовершеннолетнего),  серия  и  номер  документа,

 удостоверяющего  личность заявителя,  адрес  регистрации  по месту

                           жительства)

Прошу выдать результат муниципальной услуги ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (субъект  Российской  Федерации, муниципальное образование, улица,

 дом,  корпус,  строение,  квартира   (комната),  номер   помещения

 (последнее - для нежилых  помещений),  кадастровый  номер  объекта

                        недвижимого имущества)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия,   имя   отчество   (последнее - при  наличии)  законного

 представителя, получающего результат муниципальной услуги, серия и

 номер  документа,   удостоверяющего  личность   заявителя,   адрес

                   регистрации по месту жительства)

"__" ________ 20__ г. ______________________ _______________________

                      (подпись заявителя или (фамилия, имя, отчество

                        уполномоченного им      (последнее - при

                               лица)                наличии)