Приложение N 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение N 5
к Регламенту

                                     В Администрацию Ялуторовского района

                               от _______________________________________

                               (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                             проживающей (его) по адресу:

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               Заявление*

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ____________________________________________ дата рожд. __________

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

______________________________ код подразделения _______ дата __________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга ___________________________________________ дата рожд. __________

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

______________________________ код подразделения _______ дата __________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________ дата выдачи __________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________ дата выдачи __________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________ дата выдачи __________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __________ N ____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________ дата выдачи __________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

2) __________________________________________ _____________ ____________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма