Приложение. Заявление о выдаче (замене) удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи в российской федерации

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
N 1-3.11-1019/24 от 12.12.2024

                  "Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) УДОСТОВЕРЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СТАТУС

               МНОГОДЕТНОЙ СЕМЬИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. <*> Заявитель _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> СНИЛС ________________________________________________________,

1.2.  адрес  места  жительства  (указывается  адрес  регистрации по месту

жительства или месту  пребывания, либо  адрес фактического  проживания (в

случае  невозможности  подтвердить  проживание  на территории Сахалинской

области  регистрацией по месту жительства (пребывания)) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.5. сведения о документе(ах), подтверждающем(их) полномочия опекунов

(попечителей), приемных родителей

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. номер телефона ____________________________________________________,

1.8. адрес электронной почты ___________________________________________,

1.9. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

        ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

               сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя _____________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    представителя заявителя)

2.1. адрес  места  жительства  (почтовый  индекс,  наименование  региона,

района, города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома, корпуса,

квартиры)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

2.3. Адрес электронной почты ____________________________________________

3. Укажите очередность обращения:

Обращение первичное - прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи (переход к пункту 4)

Обращение повторное (замена удостоверения многодетной семьи, продление срока действия (внесение изменений) в удостоверение (переход к пункту 3.1.)

3.1. Укажите основание для выдачи дубликата, замены  удостоверения

многодетной семьи, продления срока действия (внесения изменений) в

удостоверение (отметить нужное):

	Утрата или порча документа
	Поступление или продолжение обучения ребенка по очной форме
	Истечение срока действия ранее выданного документа
	Изменение состава семьи
	Изменение фамилии, имени или отчества членов семьи
	Иная причина

4. <*> Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение (сделать отметку в соответствующем поле):

Состоит в браке (переход к пункту 4.2)

	Брак расторгнут (переход к пункту 4.3)
	Вдова (вдовец) (переход к пункту 4.6)

В браке не состоял(а) (дети одинокой матери (отца), сведения об отце (матери) ребенка внесены со слов матери или в свидетельстве о рождении стоит прочерк) (переход к пункту 5)

4.2. Укажите сведения о супруге:

4.2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

4.2.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

4.2.3. СНИЛС <**> _______________________________________________________

4.2.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.2.5. Адрес  места жительства  супруга (указывается в случае раздельного

проживания) (переход к пункту 5)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Бывший супруг(а) является вторым родителем для всех детей?

Да (переход к пункту 4.4)

Нет (переход к пункту 5)

4.4. Регистрация расторжения брака произведена:

В Российской Федерации (переход к пункту 4.5)

На территории иностранного государства (необходимо приложить свидетельство о расторжении брака иностранного государства и нотариально удостоверенный перевод на русский язык) (переход к пункту 5)

4.5. Укажите реквизиты актовой записи о расторжении брака:

4.5.1. дату расторжения брака: _________________________________________;

4.5.2. наименование  органа  (которым  была  произведена  государственная

регистрация расторжения брака: _________________________________________;

4.5.3. номер записи акта о расторжении брака: __________________________.

4.6. Умерший супруг(а) является вторым родителем для всех детей?

Да (переход к пункту 4.7)

Нет (переход к пункту 5)

4.7. Укажите реквизиты актовой записи о смерти супруга:

4.7.1. дата смерти: ____________________________________________________;

4.7.2. наименование  органа,  которым  была  произведена  государственная

регистрация смерти: ____________________________________________________;

4.7.3. номер записи акта о смерти: _____________________________________.

5. <*> Сведения о детях:

5.1. Ребенок 1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
СНИЛС <**>
Реквизиты свидетельства о рождении	Серия __________ номер __________________________ дата и место регистрации акта о рождении _____________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка (для детей в возрасте старше 14 лет)	Серия ____ номер _____________________ дата выдачи __________________________ код подразделения _____________________ кем выдан ____________________________
Число, месяц, год рождения
Пол	Мужской/женский
Статус заявителя по отношению к ребенку	Родитель/опекун (попечитель)/приемный родитель/мачеха (отчим))
Для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме, - наименование и адрес образовательной организации
Укажите адрес места жительства ребенка (совпадает с адресом заявителя/не совпадает (укажите)

Укажите дополнительные сведения о ребенке 1 на момент обращения (при

наличии):

	Ребенок находится на полном государственном обеспечении
	В отношении ребенка отменено усыновление (удочерение)
	Лишен свободы
	Ребенок полностью дееспособен (эмансипирован)
	Ничего из вышеперечисленного

5.2. Ребенок 2

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
СНИЛС <**>
Реквизиты свидетельства о рождении	Серия __________ номер __________________________ дата и место регистрации акта о рождении _____________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка	Серия ____ номер _____________________ дата выдачи __________________________ код подразделения _____________________ кем выдан ____________________________
Число, месяц, год рождения
Пол	Мужской/женский
Статус заявителя по отношению к ребенку	Родитель/опекун (попечитель)/приемный родитель/мачеха (отчим))
Для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме, - наименование и адрес образовательной организации
Укажите адрес места жительства ребенка (совпадает с адресом заявителя/не совпадает (укажите)

Укажите дополнительные сведения о ребенке 2 на момент обращения (при

наличии):

	Ребенок находится на полном государственном обеспечении
	В отношении ребенка отменено усыновление (удочерение)
	Лишен свободы
	Ребенок полностью дееспособен (эмансипирован)
	Ничего из вышеперечисленного

5.3. Ребенок 3

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
СНИЛС <**>
Реквизиты свидетельства о рождении	Серия __________ номер __________________________ дата и место регистрации акта о рождении ____________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка	Серия ____ номер _____________________ дата выдачи __________________________ код подразделения _____________________ кем выдан ____________________________
Число, месяц, год рождения
Пол (мужской, женский)	Мужской/женский
Статус заявителя по отношению к ребенку	Родитель/опекун (попечитель)/приемный родитель/мачеха (отчим))
Для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме, - наименование и адрес образовательной организации
Укажите адрес места жительства ребенка (совпадает с адресом заявителя/не совпадает (укажите)

Укажите дополнительные сведения о ребенке 3 на момент обращения (при

наличии):

	Ребенок находится на полном государственном обеспечении
	В отношении ребенка отменено усыновление (удочерение)
	Лишен свободы
	Ребенок полностью дееспособен (эмансипирован)
	Ничего из вышеперечисленного

5.4. Ребенок 4 и т.д. (при наличии)

6. Проинформирован о способе получения результата посредством его

направления в личный кабинет заявителя на ЕПГУ.

Дополнительный способ получения результата (укажите в случае

необходимости):

в МФЦ на бумажном носителе

на адрес электронной почты

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

8. <*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

     <*> - разделы, обязательные для заполнения;

     <**>    -    заявитель  вправе  заполнить  самостоятельно,  сведения

запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.