Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 2
к Порядку
признания граждан оказавшихся
в трудной жизненной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                     Начальник Управления

                                социальной защиты населения администрации

                                              Озерского городского округа

                                ______________________ Л.В. Солодовникова

                                                                     М.П.

                                   Акт

                          от _________________

               обследования материально-бытового положения

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата обследования: ___________________________________________________

3. Ф.И.О., должность составителя акта:

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации заявителя __________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес проживания: ___________________________________________

5. Год рождения: ________________________________________________________

6. Паспортные данные: ___________________________________________________

7. Категория:____________________________________________________________

8. Наличие инвалидности: ________________________________________________

9. Место работы, учебы:__________________________________________________

10. Размер з/пл.(пенсии): _______________________________________________

11. Состав семьи: _______________________________________________________

12. Среднедушевой доход:_________________________________________________

13. Состояние здоровья гражданина: ______________________________________

14. Жилищно-бытовые условия: ____________________________________________

Льготы: _________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. обследователей, подпись:

_________________________________________________________________________

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________