Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 11.12.2024 г. N 1492

     Главе администрации          либо       Директору Департамента

    ______________ района                имущественно-земельных отношений

    города Ростова-на-Дону                  города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных

                участков на кадастровом плане территории

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________ СНИЛС __________________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

серия ___________ номер _________________, дата выдачи _________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ,    подтверждающий  государственную   регистрацию   юридического

лица (индивидуального предпринимателя):

свидетельство    о    государственной   регистрации     юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

серия ____________ номер _______________, дата выдачи __________________,

выдано _________________________________________________________________,

                 (полное наименование налогового органа)

или    лист  записи  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей):

дата выдачи ____________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                 (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                           (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                           (при наличии)

Местонахождение заявителя (юридического лица) __________________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

В лице _________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

       (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________.

   (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                               попечителя)

Прошу   утвердить    схему расположения земельного участка или  земельных

участков     на     кадастровом     плане         территории      в целях

________________________________________________________________________.

     (раздел земельного участка или объединение земельных участков)

1. Сведения  о   земельном(-ых) участке(-ах), из которого(-ых) образуются

земельные участки:

1.1. Площадь: _______________ кв. м.

1.2. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

1.3. Кадастровый номер земельного участка (сведения о земельных участках,

при объединении): ______________________________________________________.

1.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону, _________________________________________.

2. Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН: _______.

                                                                (да/нет)

3. Количество землепользователей у исходного земельного участка: _______.

4. Исходный земельный участок находится в залоге: ______________________.

                                                       (да/нет)

5. Иные сведения: ______________________________________________________.

Результат     муниципальной    услуги   прошу    предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном  обращении  по   месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты;

+-+

+-+- в виде ссылки на электронный документ, размещенный   на  официальном

портале Администрации города Ростова-на-Дону.

В    случае    указания  в   заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

+-+

+-+ -   Не   возражаю   против   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в виде

документа    на    бумажном     носителе,     законным     представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю   свое   согласие, а  также  согласие  представляемого   мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

       (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю____________________________.

                                                         (подпись)

Заявитель: ______________________________________ _______________________

               (Ф.И.О заявителя (представителя               (подпись)

                            заявителя)

"____" _______________20____года

Документы прилагаются(*)

------------------------------

(*)При    отправке  по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  ДИЗО,  администрации  района   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко