Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"присвоение звания "Ветеран труда"

                                        В министерство социальной защиты

                                        и семейной политики

                                        Тамбовской области

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        адрес проживания, телефон, адрес

                                        электронной почты и иные

                                        реквизиты, позволяющие

                                        осуществлять взаимодействие

                                        с заявителем (представителем

                                        заявителя) при предоставлении

                                        государственной услуги

                                 Заявление

     Прошу  на  основании Закона Тамбовской области от 02.03.2012 N 123-З

"О  порядке  и  условиях  присвоения звания "Ветеран труда" присвоить мне

звание "Ветеран труда".

     Даю   согласие   в   соответствии  со  статьей 9 Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения единого образца ветерана.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     В  случае  принятия  положительного  решения  удостоверение ветерана

прошу выдать: ___________________________________________________________

               (почтовым отправлением; в учреждении; в ЦСПГ)

     Удостоверение   "Ветеран   труда"   прошу   выдать  в  торжественной

обстановке во время проведения праздничных мероприятий, посвященных

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

(дата)                                    (Личная подпись)