Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета
образования, науки и
молодежной политики
Волгоградской области
от 16.12.2024 N 96

"Приложение 11
к Инструкции
по организации и проведению
итогового собеседования по
русскому языку в
Волгоградской области

Форма

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование образовательной

                                                    организации)

                                           ______________________________

                                                 (ФИО руководителя)

     Заявление об участии в итоговом собеседовании по русскому языку

                           Фамилия

                              Имя

                   Отчество (при наличии)

.

.

         Дата рождения

       Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

серия

номер

Пол:

Мужской

Женский

СНИЛС

Прошу  зарегистрировать меня для участия в  итоговом   собеседовании   по

русскому    языку   для  получения  допуска  к  государственной  итоговой

аттестации по образовательным программам основного общего образования.

Прошу  организовать  проведение  итогового  собеседования   по   русскому

языку  в  условиях,  учитывающих  состояние  моего  здоровья, особенности

психофизического развития, подтверждаемые:

     ____________________________________________________________________

+-+

| | оригиналом  или  надлежащим  образом  заверенной копией  рекомендаций

+-+ ПМПК

+-+

| | оригиналом    или  надлежащим  образом  заверенной  копией   справки,

+-+ подтверждающей  факт  установления  инвалидности,  выданной  ФГУ  МСЭ

    (отметка в    данном    пункте  проставляется в  случае представления

    указанных документов заявителем по собственной инициативе)

Необходимые условия для прохождения итогового  собеседования  по русскому

языку:

+-+

| | _____________________________________________________________________

+-+

+-+

| | _____________________________________________________________________

+-+

+-+

| | _____________________________________________________________________

+-+

     С  порядком  проведения итогового собеседования по русскому языку, в

том  числе  со  сроками, местами проведения, с основаниями для удаления с

итогового  собеседования  по  русскому  языку  за нарушение установленных

требований,  с  процедурой  досрочного завершения итогового собеседования

по   русскому  языку  по  объективным  причинам,  со  временем  и  местом

ознакомления  с  результатами  итогового  собеседования по русскому языку

ознакомлен/ознакомлена.

Подпись участника итогового собеседования

_____________________________/______________________________________(ФИО)

"__"_________20__г.

Подпись   родителя   (законного   представителя)   участника    итогового

собеседования

_____________________________/______________________________________(ФИО)

"__"_________20__г.

Регистрационный номер

".

Начальник отдела государственной

итоговой аттестации и оценки качества

общего образования комитета                              М.С. Бейтуганова