Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 17 декабря 2024 г. N 820

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной поддержки
участникам вооруженных конфликтов, ставшим
инвалидами вследствие военной травмы или
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания

Форма

                                                 Заведующему

                                        отделом (филиалом) казенного

                                        учреждения Орловской области

                                     "Областной центр социальной защиты"

                                     по _________________________________

                                     ___________________________________,

                                          (Ф. И. О. заведующего)

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                     ___________________________________,

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                     ___________________________________,

                                        личность (наименование, номер,

                                              кем и когда выдан)

                                     номер контактного телефона: ________

                                     ___________________________________,

                                     адрес эл. почты: ___________________

                                 Заявление

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

постановлением  Правительства Орловской области от 25 мая 2016 года N 189

"Об  утверждении  Порядка  предоставления  дополнительных  мер социальной

поддержки  участникам  вооруженных  конфликтов,  получившим  инвалидность

вследствие военной травмы".

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной  центр  социальной  защиты  населения" по ___________

району,  Департамента  социальной защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости  Орловской  области моих персональных данных в целях назначения

ежемесячной доплаты к пенсии.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки в виде ежемесячной доплаты к пенсии, предупрежден(-а).

     Прошу производить  выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  (нужное

подчеркнуть):

     1) путем перечисления денежных средств на расчетный счет

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     2)    с  доставкой  по  месту  жительства  организацией  федеральной

почтовой  связи (только в тех случаях, когда в населенном пункте по месту

жительства  получателя ежемесячной доплаты к пенсии отсутствуют кредитные

организации,    филиалы  кредитных  организаций,  внутренние  структурные

подразделения    кредитных  организаций  и  их  филиалов,  осуществляющие

банковские  операции  по  привлечению  денежных средств физических лиц во

вклады и (или) открытие и ведение банковских счетов физических лиц).

     О результатах рассмотрения заявления  прошу  проинформировать  путем

уведомления меня*:

     в бумажном виде:

	в отделе (филиале) казенного учреждения Орловской области "Областной центр социальной защиты населения" по __________ району
	посредством почтовой связи по адресу, указанному мной в заявлении

     в электронном виде:

	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	по электронной почте __________________________________

     в устной форме

по номеру телефона, указанному мной в заявлении

     ______ _______________ 20___ г.  __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N _____________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы ___________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N _______________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                     (Ф. И. О.)

     *Одновременно   можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

указанного  уведомления,  так  и несколько - один из вариантов в бумажном

виде совместно с электронным видом или уведомлением в устной форме.