Приложение. Заявление о выдаче справки о подтверждении факта участия граждан Российской Федерации в специальной военной операции (рекомендуемый образец)

Приложение
к Порядку выдачи в
Следственном комитете
Российской Федерации справок о
подтверждении факта участия
граждан Российской Федерации
в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области
и Херсонской области,
утвержденному приказом
Следственного комитета
Российской Федерации
от 12 ноября 2024 г. N 120

(рекомендуемый образец)

                                В _______________________________________

                                     (следственный орган (учреждение)

                                    Следственного комитета Российской

                                               Федерации)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                      (вид документа, серия, номер,

                                _________________________________________

                                           когда и кем выдан)

                                Контактный телефон: _____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче справки о подтверждении факта участия граждан Российской

                 Федерации в специальной военной операции

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выдаче мне  справки  о  подтверждении

 факта моего участия (участия моего _____________________________________

                                       (указывается степень родства,

                                          фамилия, имя, отчество

 _________________________________________________) в специальной военной

      (при наличии) участника специальной

                военной операции)

 операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

 Народной  Республики,  Запорожской   области   и   Херсонской   области,

 предусмотренной постановлением Правительства Российской Федерации  от  9

 октября 2024 г. N 1354 "О порядке  установления  факта  участия  граждан

 Российской Федерации  в  специальной  военной  операции  на  территориях

 Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской  Народной  Республики,

 Запорожской области и Херсонской области и  утверждении  формы  справки,

 подтверждающей факт участия граждан Российской Федерации  в  специальной

 военной операции на территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,

 Луганской  Народной  Республики,  Запорожской   области   и   Херсонской

 области".

     К заявлению прилагаю следующие документы,  подтверждающие  основания

 для выдачи справки подтверждающей участие в специальной военной операции

 в соответствии с  пунктом  5  Порядка  выдачи  в  Следственном  комитете

 Российской Федерации  справок  о  подтверждении  факта  участия  граждан

 Российской Федерации  в  специальной  военной  операции  на  территориях

 Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской  Народной  Республики,

 Запорожской  области  и  Херсонской  области,   утвержденного   приказом

 Следственного комитета Российской Федерации от 12 ноября 2024 г. N 120:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 "__"___________ __ г.                  Подпись заявителя _______________

 _______________________________________________

   (должность сотрудника следственного органа

 _______________________________________________

  Следственного комитета Российской Федерации,

              принявшего заявление)

 _______________________________   ________________   ___________________

 (специальное (воинское) звание)      (подпись)       (инициалы, фамилия)