Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Салехарда
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                              Кому ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                           муниципальную услугу)

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серия ____________ номер _______________, выданный ______________

_______________________________________, дата выдачи ___________________.

Я, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего (ей) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  Администрации города Салехарда,

управлению    по   физической  культуре  и  спорту  Администрации  города

Салехарда    на    обработку  моих  (моего  несовершеннолетнего  ребенка)

персональных  данных,  а  именно:  фамилии, имени, отчества, даты и места

рождения,  адреса  регистрации  по  месту жительства (пребывания), адреса

фактического    места  проживания,  документа,  удостоверяющего  личность

(паспорта,  свидетельства  о  рождении), его серии, номера, даты выдачи и

органа, его выдавшего.

     Обработка  вышеуказанных  персональных данных будет осуществляться с

использованием,  а также без использования средств автоматизации, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.

     Цель  обработки  персональных  данных - предоставление муниципальной

услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей".

     Согласие  вступает  в  силу  с  даты  его  подписания и действует до

истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов,

содержащих    указанную    информацию,   определяемых  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации,  либо  до дня отзыва согласия в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

                                подпись                 ФИО