Приложение N 4. Заявление о лишении квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Салехарда
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                             Кому _______________________________________

                                  (наименование органа, предоставляющего

                                           муниципальную услугу)

                             от _________________________________________

                                 (полное наименование юридического лица)

                             ____________________________________________

                                         (ФИО руководителя)

                             ____________________________________________

                             ИНН ______________, ОГРН __________________,

                             контактный телефон ________________________,

                             электронная почта _________________________,

                             почтовый адрес юридического лица ___________

                             ___________________________________________.

                               Заявление

        о лишении квалификационной категории спортивного судьи

     В соответствии с  Положением  о  спортивных   судьях,   утвержденным

приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28 февраля 2017 года

N 134, представляю документы ____________________________________________

________________________________________________________________________,

        ФИО спортивного судьи; дата рождения; данные документа,

           удостоверяющего личность, дата и номер документа о

        присвоении квалификационной категории спортивного судьи

для лишения квалификационной категории  спортивного   судьи   "спортивный

судья второй категории" ("спортивный   судья   третьей   категории")   по

следующим основаниям ___________________________________________________.

     Копию принятого решения прошу направить (вручить):

     - посредством электронного документа на адрес электронной почты: ___

________________;

     - в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением

по адресу: _____________________________________________________________;

     - лично под роспись,  согласовав   предварительно   день   посещения

органа, предоставляющего муниципальную услугу, по телефону   (электронной

почте) ________________________;

     - через МФЦ (при подаче документов через МФЦ).

     Приложение:

     -    копии    документов,    подтверждающих  основания  для  лишения

квалификационной категории спортивного судьи;

     - согласие на обработку персональных данных.

__________________ _____________________ ________________________________

    должность             подпись               фамилия, инициалы

                 место печати (при наличии)