Приложение 2. Форма заявления к варианту, при котором физическое лицо обратилось самостоятельно

Приложение 2
к Административному регламенту
"Организация исполнения краевым
государственным бюджетным учреждением
"Государственный архив Алтайского края"
запросов на получение архивных справок,
архивных выписок и архивных копий,
связанных с социальной защитой граждан,
предусматривающей их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот и компенсаций
в соответствии с законодательством
Российской Федерации"

Форма
заявления к варианту, при котором физическое лицо обратилось самостоятельно

                               Министерство культуры Алтайского края

Заявление

Прошу направить запрос для исполнения в архивное учреждение по месту

предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

___________________________________________________________________,

(трудовом стаже,   заработной   плате,   переименовании  организации

работодателя,  о   награждении государственными   и   ведомственными

наградами,   а   также     иная     информация,      предусмотренная

законодательством    Российской Федерации   для   назначения   льгот

и компенсаций)

или проинформировать   о   возможном   месте   хранения интересующих

архивных документов.

                        Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

сведения о смене фамилии: _________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

почтовый адрес с указанием индекса: _______________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

полное наименование организации работодателя:

___________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации:

___________________________________________________________________;

местонахождение организации: ______________________________________;

период работы: ____________________________________________________;

должность: ________________________________________________________;

иные сведения: ____________________________________________________.

вид документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия и номер паспорта: ___________________________________________;

кем и когда выдан: _________________________________________________

___________________________________________________________________;

номер СНИЛС: ______________________________________________________.

Форма ответа архивного учреждения:

___________________________________________________________________.

(архивная справка/архивная выписка/архивная копия.  Выберите  нужную

позицию. По умолчанию - архивная справка)

Информацию   о   ходе   предоставления государственной  услуги прошу

направлять на адрес электронной почты: ____________________________.

                                              (да/нет)

Способ получения результата государственной услуги:

___________________________________________________________________.

  (почтовое отправление, личный прием, электронная почта, портал

                        государственных услуг)

Достоверность     сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,

подтверждаю. Приложение (при наличии):

перечень прилагаемых документов:___________________________________;

количество листов: ________________________________________________;

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ________________________________________________;

дата подписания: _____.__________.______ г.

Форма
заявления к варианту, при котором от имени физического лица, обратился представитель по доверенности

                               Министерство культуры Алтайского края

Заявление

Прошу направить запрос для исполнения в архивное учреждение по месту

предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

___________________________________________________________________,

(трудовом стаже,   заработной   плате,   переименовании  организации

работодателя,  о   награждении государственными   и   ведомственными

наградами,   а   также     иная     информация,      предусмотренная

законодательством    Российской Федерации   для   назначения   льгот

и компенсаций)

или проинформировать   о   возможном   месте   хранения интересующих

архивных документов.

                        Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

сведения о смене фамилии: _________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

почтовый адрес с указанием индекса: _______________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

полное наименование организации работодателя:

___________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации:

___________________________________________________________________;

местонахождение организации: ______________________________________;

период работы: ____________________________________________________;

должность: ________________________________________________________;

иные сведения: ____________________________________________________.

Форма ответа архивного учреждения:

___________________________________________________________________.

(архивная справка/архивная выписка/архивная копия.  Выберите  нужную

позицию. По умолчанию - архивная справка)

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

вид документа, удостоверяющего личность: __________________________;

серия и номер паспорта: ___________________________________________;

кем и когда выдан: ________________________________________________;

номер СНИЛС: ______________________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______.

Информацию о ходе   предоставления   государственной   услуги  прошу

направлять на адрес электронной почты: ____________________________.

                                                (да/нет)

Способ получения результата государственной услуги:

___________________________________________________________________.

      (почтовое отправление, личный прием, электронная почта,

                    портал государственных услуг)

Достоверность    сведений,   указанных   в   настоящем    заявлении,

подтверждаю.

Приложение (при наличии):

перечень прилагаемых документов: __________________________________;

количество листов: ________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись представителя заявителя: __________________________________;

дата подписания: _____.__________.______ г.

Форма
заявления к варианту, при котором от имени юридического лица обратилось лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности

                               Министерство культуры Алтайского края

Заявление

Прошу направить запрос для исполнения в архивное учреждение по месту

предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

___________________________________________________________________,

(трудовом стаже,   заработной   плате,   переименовании  организации

работодателя,  о   награждении государственными   и   ведомственными

наградами,   а   также     иная     информация,      предусмотренная

законодательством    Российской Федерации   для   назначения   льгот

и компенсаций)

или проинформировать   о   возможном   месте   хранения интересующих

архивных документов.

               Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица:

___________________________________________________________________;

фактический адрес юридического  лица/юридический адрес  юридического

лица:

___________________________________________________________________;

ИНН: ______________________________________________________________;

ОГРН: _____________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

___________________________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

       Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

___________________________________________________________________;

полное наименование иностранного юридического лица:

___________________________________________________________________;

страна регистрации (инкорпорации): ________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: _________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

код иностранной организации: ______________________________________;

Сведения о представителе заявителя (по желанию):

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______.

.

    Сведения, необходимые для получения архивных справок, архивных

   выписок, архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

    предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение

        льгот и компенсаций в соответствии с законодательством

                         Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

сведения о смене фамилии: _________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

полное наименование организации работодателя:

___________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации:

___________________________________________________________________;

местонахождение организации: ______________________________________;

период работы: ____________________________________________________;

должность: ________________________________________________________;

иные сведения: ____________________________________________________.

Форма ответа архивного учреждения:

___________________________________________________________________.

(архивная справка/архивная выписка/архивная копия.  Выберите  нужную

позицию. По умолчанию - архивная справка)

Информацию  о  ходе   предоставления   государственной услуги  прошу

направлять на адрес электронной почты: ____________________________.

                                                (да/нет)

Способ получения результата государственной услуги:

___________________________________________________________________.

      (почтовое отправление, личный прием, электронная почта,

                     портал государственных услуг)

Достоверность     сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

Приложение (при наличии):

перечень прилагаемых документов: __________________________________;

количество листов: ________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись заявителя: ________________________________________________;

дата подписания: _____.__________.______ г.

Форма
заявления к варианту, при котором от имени юридического лица обратился представитель по доверенности

                               Министерство культуры Алтайского края

Заявление

Прошу направить запрос для исполнения в архивное учреждение по месту

предполагаемого хранения архивных документов с информацией о:

___________________________________________________________________,

(трудовом стаже,   заработной   плате,   переименовании  организации

работодателя,  о   награждении государственными   и   ведомственными

наградами,   а   также     иная     информация,      предусмотренная

законодательством    Российской Федерации   для   назначения   льгот

и компенсаций)

или проинформировать   о   возможном   месте   хранения интересующих

архивных документов.

               Сведения о юридическом лице - заявителе:

полное наименование юридического лица:

___________________________________________________________________;

фактический адрес юридического  лица/юридический адрес  юридического

лица:

___________________________________________________________________;

ИНН: ______________________________________________________________;

ОГРН: _____________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

___________________________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________.

       Сведения об иностранном юридическом лице - заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица:

___________________________________________________________________;

полное наименование иностранного юридического лица:

___________________________________________________________________;

страна регистрации (инкорпорации): ________________________________;

регистрационный номер и дата регистрации: _________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

код иностранной организации: ______________________________________;

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______.

.

    Сведения, необходимые для получения архивных справок, архивных

   выписок, архивных копий, связанных с социальной защитой граждан,

    предусматривающей их пенсионное обеспечение, а также получение

        льгот и компенсаций в соответствии с законодательством

                         Российской Федерации:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

сведения о смене фамилии: _________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

полное наименование организации работодателя:

___________________________________________________________________;

ведомственная подчиненность организации:

___________________________________________________________________;

местонахождение организации: ______________________________________;

период работы: ____________________________________________________;

должность: ________________________________________________________;

иные сведения: ____________________________________________________.

Форма ответа архивного учреждения:

___________________________________________________________________.

(архивная справка/архивная выписка/архивная копия.  Выберите  нужную

позицию. По умолчанию - архивная справка)

Информацию  о  ходе   предоставления   государственной услуги  прошу

направлять на адрес электронной почты: ____________________________.

                                                (да/нет)

Способ получения результата государственной услуги:

___________________________________________________________________.

      (почтовое отправление, личный прием, электронная почта,

                     портал государственных услуг)

Достоверность     сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

Приложение (при наличии):

перечень прилагаемых документов: __________________________________;

количество листов: ________________________________________________.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись представителя заявителя: __________________________________;

дата подписания: _____.__________.______ г.