Приложение

Приложение
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты Алтайского края
от 28.12.2017 N 604 и в приказ
Министерства социальной защиты
Алтайского края
от 22.12.2022 N 27/Пр/461

                                     В краевое государственное

                                     казенное учреждение "Управление

                                     социальной защиты населения по

                                     _______________________________

                                        (городскому округу и (или)

                                     _______________________________

                                     муниципальному району (округу)

                                     _______________________________

                                                 (адрес)

                                     от ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии)

                                     проживающего (проживающей) по

                                     адресу: _______________________

                                     _______________________________

                                     паспорт ______ N ______________

                                     выдан _________________________

                                         (когда и кем выдан паспорт)

                                     СНИЛС _________________________

                                     Телефон _______________________

                                     Электронная почта _____________

Заявление
о предоставлении материальной помощи в связи с прохождением амбулаторного гемодиализа

Прошу    предоставить   материальную   помощь   в   соответствии   с

постановлением Правительства Алтайского края от 30.06.2022 N 242 "Об

утверждении Порядка предоставления материальной  помощи   гражданам,

направленным для прохождения амбулаторного гемодиализа, и   внесении

изменений в   постановление   Администрации   Алтайского   края   от

05.10.2007 N 466".

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
<...>

Достоверность представленных сведений подтверждаю __________________

                                                 (подпись заявителя)

На обработку представленных в заявлении и  документах   персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем их  сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью предоставления материальной помощи

в порядке, установленном законодательством Российской  Федерации   и

Алтайского края, согласен (согласна).   Разрешаю   обработку   своих

персональных данных посредством внесения их   в   электронные   базы

данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не  возражаю

против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и  доступа)

моими персональными данными с органами и   организациями,   имеющими

сведения, необходимые для предоставления материальной помощи.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом    от 27.07.2006   N 152-ФЗ    "О    персональных   данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в КГКУ  "Управление

социальной защиты населения по ___________________________________".

                                    (городскому округу и (или)

                                  муниципальному району (округу)

Прошу перечислять материальную помощь через учреждение банка

____________________________________________________________________

 (реквизиты банка, номер личного счета и открытой к нему банковской

                        карты (при ее наличии)

уведомление о предоставлении материальной помощи направить на адрес электронной почты

"__" ___________ 20__ г.                       _____________________

                                                (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"__" ___________ 20__ г.                       _____________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в управлении по ____________________________________________

                         (городскому округу и (или) муниципальному

                                       району (округу)

"__" ___________ 20__ г. Регистрационный N ____________

Специалист управления   ___________   ______________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления материальной помощи приняты

от _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

на ____ листах "__" __________ 20__ г. Регистрационный N ___________

____________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. специалиста управления)

Памятка

1. Заявитель несет ответственность  за   полноту   и   достоверность

сведений, содержащихся в   представленных   документах.   В   случае

выявления недостоверности представленных документов или содержащихся

в заявлении и (или) документах сведений заявитель утрачивает   право

на получение материальной помощи.

2. В случае получения материальной помощи в связи   с   прохождением

амбулаторного гемодиализа заявитель утрачивает право на доставку  до

места проведения гемодиализа с помощью мобильной бригады.