Приложение 3. Форма петиционного листа

Приложение 3

к Положению о порядке назначения

и проведения собраний и конференций

(собрание делегатов)

граждан в городском округе

городе-курорте Ессентуки

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

, (фамилия, имя, отчество)

проживающего , (адрес места регистрации делегата)

домашний телефон , рабочий телефон , (номер) (номер)

делегатом на конференцию жителей, проживающих на

, (указать границу территории города-курорта Ессентуки, на которой проводится

конференция)

от (указать границу территории города-курорта Ессентуки, от которой избирается

делегат) по вопросу: "".

(формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1

Петиционный лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения, место жительства

лица, собиравшего подписи,

подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан (или секретарь Комиссии по проведению

собраний или конференций граждан в городе-курорте Ессентуки):

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения, место жительства

уполномоченного инициативной группы граждан или секретаря Комиссии по проведению собраний

или конференций граждан в городе-курорте Ессентуки, подпись уполномоченного инициативной

группы или секретаря Комиссии, дата подписания листа)