Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 20 декабря 2024 г. N 463

"Форма N 3
к Порядку предоставления
компенсации за самостоятельно
приобретенные путевки
в организации отдыха детей
и их оздоровления,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 03 февраля 2021 г. N 30

                              Заявление

              о предоставлении компенсации за самостоятельно

             приобретенные путевки в организации отдыха детей

              и их оздоровления, расположенные на территории

               Сахалинской области, по предстоящим расходам

                   с использованием социального счета

     * 1. Заявитель ____________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** 1.1. страховой  номер   индивидуального   лицевого  счета  в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) ___________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес    проживания   в  Сахалинской   области   (почтовый   индекс,

наименование  региона,   района,  населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

                  (в соответствии с документами, подтверждающими

                      регистрацию либо фактическое проживание)

1.4. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

* Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

1.5. Для опекунов (попечителей) ребенка

Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя)
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):+--+      +--+

                                                      +--+ муж. +--+ жен.

* 1.7. Контактные данные:

номер телефона (контактный)(номер сотового телефона указать в формате

(+7__________________) __________________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

1.8. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

("да",  "нет" - нужное  указать,  в   случае  варианта  "да"  заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя по доверенности  (далее  -  представитель

заявителя):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес   проживания   в   Сахалинской   области   (почтовый   индекс,

наименование  региона,  района,  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

               (в соответствии с документами, подтверждающими

                   регистрацию либо фактическое проживание))

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

2.3. сведения   о   документе,  удостоверяющем   личность   представителя

заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     3.  Прошу  предоставить  компенсацию за самостоятельно приобретенную

путевку  в  организацию  отдыха  и  оздоровления  детей, расположенной на

территории  Сахалинской области, по предстоящим расходам с использованием

социального счета (далее - Компенсация).

     4.  Сведения  о  ребенке, в отношении которого принимается решение о

предоставлении Компенсации:

N пп.
1.	* Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	** СНИЛС
	*Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Дата и место рождения
	*Статус ребенка по отношению к заявителю (сын, дочь, опекаемый - нужное указать)
	Сведения о нахождении ребенка в трудной жизненной ситуации ("да", "нет" - нужное указать, в случае выбора варианта "да" подчеркнуть одну из категорий: 1. ребенок из малоимущей семьи; 2. ребенок - сирота; 3. ребенок, оставшийся без попечения родителей; 4. ребенок-инвалид; 5. ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий недостатки в физическом и (или) психическом развитии, в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии; 6. ребенок, родитель (один из родителей) которого является военнослужащим, проходящим военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, и направлен для участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области.

     5.  Об  ответственности  за  достоверность  и полноту представленных

документов (сведений) предупрежден(а).

     6.  Ознакомлен  (а),  что  сведения  о  ходе  предоставления услуги,

направляются    в    Личный    кабинет    заявителя   на  Едином  портале

государственных  и  муниципальных услуг (функций) (далее - Единый портал)

вне  зависимости  от способа обращения за предоставлением услуги, а также

следующими способами:

     -  при  указании в заявлении номера телефона - посредством оператора

Единого    контактного    центра   либо  роботизированного  сообщения  на

абонентский  номер  устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина

(при  наличии  технической  возможности),  а  при невозможности дозвона -

сервиса передачи коротких текстовых сообщений;

     -  при указании в заявлении электронной почты - на адрес электронной

почты.

     7.  Проинформирован(а) о способах предоставления результата услуги в

Личном  кабинете  заявителя  на  Едином  портале,  в МФЦ (в случае подачи

заявления и документов через МФЦ).

     8.  Сведения о поданной заявке на приобретение путевки в организацию

отдыха детей и их оздоровления (код бронирования путевки)

_________________________________________________________________________

     9. К заявлению прилагаю документы:

N пп.	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.
2.
3.
и т.д.

     10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

* _{- разделы, обязательные для заполнения;}

** _{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.".}