Приложение N 3

Приложение N 3

к указу Губернатора

Сахалинской области

от 19 декабря 2024 г. N 60

"Приложение N 2
к административному регламенту агентства
лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги "Выдача
разрешений на выполнение работ по геологическому
изучению недр на землях лесного фонда", утвержденному
указом Губернатора Сахалинской области

от 07 марта 2013 г. N 11

                                          Агентство лесного и охотничьего

                                            хозяйства Сахалинской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на выполнение работ

                     по геологическому изучению недр

                         на землях лесного фонда

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное (при  наличии) наименование    и

организационно-правовая    форма,  место  нахождения  и  почтовый  адрес,

           банковские реквизиты - для юридического лица;

    фамилия, имя и  отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства,    данные    документа,    удостоверяющего  личность,  -  для

         гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем)

     Местоположение    и   площадь  земель,  необходимых  для  выполнения

планируемых  работ,  обоснование  использования  лесов  и срок выполнения

работ по геологическому изучению недр:

Площадь, га: ____________________________________________________________

Лесничество: ____________________________________________________________

Участковое лесничество, кварталы (выделы): ______________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование использования лесов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (вид и реквизиты документа, подтверждающего право на выполнение

            планируемых работ по геологическому изучению недр,

                 с указанием органа, выдавшего документ)

Срок выполнения работ по геологическому изучению недр: __________________

_________________________________________________________________________

        (с учетом срока действия лицензии на пользование недрами,

 государственного задания или государственного контракта на выполнение

    работ по геологическому изучению недр для государственных нужд)

     Информация для формирования межведомственных запросов:

     Идентификационный    номер    налогоплательщика    (ИНН),   основной

государственный  регистрационный  номер  (ОГРН)  (для юридического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) (для индивидуального предпринимателя): _________

_________________________________________________________________________

Контактные данные для обратной связи: ___________________________________

     Способ  получения  результата  предоставления государственной услуги

(лично  в  агентстве лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области,

в    многофункциональном    центре    предоставления   государственных  и

муниципальных    услуг,    посредством  почтового  отправления,  в  форме

электронного    документа    в    личном    кабинете  на  Едином  портале

государственных  и муниципальных услуг (функций), портале государственных

и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области).

     Приложения:

"___" _____________ 20___ г.       ______________________________________

                                          (ФИО, подпись заявителя

                                         (представителя заявителя),

                                            печать (при наличии)

".