Приложение 4. Заявление о предоставлении гранта социально ориентированным некоммерческим организациям Кондинского района

Приложение 4
к Порядку

Главе Кондинского района

_______________________

Заявление о предоставлении гранта
социально ориентированным некоммерческим организациям Кондинского района (далее - СОНКО)

Я, ___________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество руководителя СОНКО)

являясь руководителем юридического лица ______________________________, прошу

                                      (наименование СОНКО)

предоставить грант в форме субсидии из бюджета Кондинского района в размере

_____________________________________________________________рублей.

1. Сведения о Получателе:
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
2. Адрес Получателя субсидии:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Адрес осуществления деятельности:
Населенный пункт ____________________ улица _______________________________ N дома _____________, N кв. ___________	Населенный пункт _______________________ улица __________________________________ N дома _______________, N кв. ____________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _______________________________ в банке __________________________________ к/с ___________________________________ БИК ____________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты:

К заявлению прилагаю документы в соответствии с описью.

с условиями и порядком предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен.

Я подтверждаю:

достоверность сведений, содержащихся в представленных мной документах;

отсутствие факта принятия решения об оказании мне аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) или истечение сроков ее оказания, на основании нормативных правовых актов и муниципальных правовых актов Кондинского района.

Выражаю согласие на:

обработку персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении гранта в форме субсидии.

О принятом решении прошу меня уведомить (нужное отметить):

при личном приеме в отделе по вопросам местного самоуправления управления внутренней политики администрации Кондинского района;

по почте _____________________________________________________________________

  (указать почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ)

(наименование должности руководителя СОНКО)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)