Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата единовременной социальной выплаты
на возмещение расходов, связанных с
приобретением и установкой внутридомового
газового оборудования в домовладениях,
а также связанных с услугами по
подключению (технологическому присоединению)
внутридомового газового оборудования
к сети газораспределения и (или) по
проектированию сети газопотребления
и (или) по осуществлению
строительно-монтажных работ,
предусматривающих строительство газопровода,
в пределах границ земельного участка,
на котором расположено домовладение"

                               В Управление социальной защиты

                               населения Администрации г. Обнинска

                               от _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               проживающего по адресу:___________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес электронной почты:__________________

                               Номер телефона:___________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   оказать  единовременную  социальную  выплату  на  возмещение

расходов,  связанных с приобретением и установкой внутридомового газового

оборудования  в  домовладении,  принадлежащим  мне на праве собственности

(долевой собственности) и расположенном по адресу:_______________________

________________________________________________________________________,

     а    также    расходов,    связанных    с  услугами  по  подключению

(технологическому  присоединению)  внутридомового газового оборудования к

сети  газораспределения  и (или) по проектированию сети газопотребления в

пределах границ земельного участка, на котором расположено домовладение.

     Выделенные    средства    прошу  перечислить  на  мой  лицевой  счет

________________________________________________________,    открытый   в

кредитной организации: __________________________________________________

                          (наименование кредитной организации, N филиала)

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  целях  получения  единовременной  социальной помощи на возмещение

затрат  по  газификации  домовладений  даю согласие Управлению социальной

защиты  Администрации г. Обнинска (далее - УСЗН г. Обнинска) на обработку

персональных  данных,  указанных  в прилагаемых документах (фамилия, имя,

отчество;  дата  рождения;  гражданство;  паспортные  данные; адрес места

жительства; фотография; сведения о прежних фамилии, имени, отчестве).

     Предоставляю  УСЗН г. Обнинска право осуществлять следующие действия

с    моими   персональными  данными:  сбор,  систематизация,  накопление,

хранение,      уточнение,    обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных, передача

(распространение, предоставление, доступ).

     УСЗН  г. Обнинска  вправе осуществлять смешанную (автоматизированную

и  неавтоматизированную)  обработку  моих персональных данных посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы.    Срок  действия  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных не ограничен.

"___" ____________ 20___ г.         ___________________

                                    (подпись заявителя)