Приложение N 1. Заявление на получение денежной выплаты для компенсации расходов за наем (поднаем) жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Назначение денежной
выплаты для компенсации
расходов за наем (поднаем)
жилого помещения на территории
городского округа "Город Хабаровск"
и внесении изменений в отдельные
муниципальные правовые акты
администрации города Хабаровска

Форма

                              (Фамилия имя отчество (последнее - при

                              наличии) начальника управления

                              образования,  начальника   управления

                              культуры

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              (Фамилия имя отчество (последнее - при

                                              наличии))

                              проживающего (ей) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              Тел. _________________________________

                              СНИЛС ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение денежной выплаты для компенсации расходов за наем (поднаем) жилого помещения

Прошу   назначить  ежемесячную  денежную  выплату  для  компенсации

расходов за наем  (поднаем)  жилого  помещения.  Я являюсь  молодым

специалистом / молодым педагогом  (нужно подчеркнуть),  выпускником

____________________________________________________________________

       (наименование высшего или среднего учебного заведения),

принят(-а) в _______________________________________, с ____________

             (наименование муниципального учреждения) (число, месяц,

                                                           год)

Выплату денежных средств прошу перечислять на  банковский  счет  по

реквизитам: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Информацию о принятом решении прошу направить мне лично, на почтовый

адрес / электронную почту (нужное подчеркнуть).

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________ (всего на _____ листах)

Предварительно  предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за

преступления,  предусмотренные  статьей 159.2  Уголовного   кодекса

Российской Федерации  и  выражающиеся  в  совершении  мошеннических

действий при получении выплат.

"___" ______________ 20__ г.

____________________________       "___" _________ 20__ г. N ______

    (подпись заявителя)            (дата и N регистрации заявления)