Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о единовременной
денежной премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
выпускникам государственных
образовательных организаций,
реализующих программы среднего
профессионального образования,
расположенных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа,
набравшим 100 баллов по результатам
государственной итоговой аттестации
в форме демонстрационного
экзамена на профильном уровне

                               ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                  СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

(вид, серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

контактная информация: _________________________________________________,

                (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

в  соответствии с  Федеральным  законом от 27 июля  2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных", в целях присуждения единовременной денежной  премии

Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа выпускнику государственной

образовательной     организаций,    реализующей     программы    среднего

профессионального    образования,     расположенной     на     территории

Ямало-Ненецкого автономного округа, набравшего 100 баллов по  результатам

государственной итоговой аттестации в форме демонстрационного экзамена на

профильном уровне (далее - единовременная денежная премия), даю  согласие

департаменту     образования    Ямало-Ненецкого    автономного    округа,

государственному автономному учреждению дополнительного профессионального

образования Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "Региональный  институт

развития образования", расположенным по адресу: Ямало-Ненецкий автономный

округ,  г. Салехард,   ул. Совхозная,  дом  14, корпус  1,  на  обработку

(действие (операцию) или совокупность действий  (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличение,  блокирование,  удаление,  уничтожение) своих

персональных    данных,    а    также    персональных    данных     моего

несовершеннолетнего ребёнка (заполняется при необходимости):

1. _____________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетних детей)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

  согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отечество, дата и

   место рождения, пол, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН,

  СНИЛС, сведения о месте жительства, месте пребывания,  номер телефона)

иных    сведений,   предоставляемых   (запрашиваемых)   для   присуждения

единовременной денежной  премии, а также  предоставление сведений  о моих

персональных    данных   третьим   лицам   в   случаях,   предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие представляется мной  на осуществление  действий в

отношении   моих    персональных   данных   (персональных   данных   моих

несовершеннолетних детей), включая совершение следующих действий:

действие (операция) или  совокупность  действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение  персональных данных,

при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено

в  Федеральном  законе  от  27 июля 2006 года N  152-ФЗ  "О  персональных

данных", а также на передачу такой информации  третьим  лицам в  случаях,

установленных законодательством.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания до дня  отзыва в

письменной форме. Отзыв настоящего согласия оформляется в свободной форме

и направляется оператору способом, позволяющим  подтвердить  факт и  дату

направления.

Субъект персональных данных:

_________________            _______________ ____________________________

     (дата)                     (подпись)              (Ф.И.О.)