Приложение N 1. Заявление о предоставлении и перечислении единовременной денежной премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа выпускникам государственных образовательных организаций, реализующих программы среднего профессионального образования, расположенных на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, набравшим 100 баллов по результатам государственной итоговой аттестации в форме демонстрационного экзамена на профильном уровне

Приложение N 1
к Положению о единовременной
денежной премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
выпускникам государственных
образовательных организаций,
реализующих программы среднего
профессионального образования,
расположенных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа,
набравшим 100 баллов по результатам
государственной итоговой аттестации
в форме демонстрационного
экзамена на профильном уровне

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В департамент образования

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     от ________________________________,

                                        (Ф.И.О. выпускника или родителя

                                          (законного представителя))

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении и перечислении единовременной денежной премии

        Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа выпускникам

    государственных образовательных организаций, реализующих программы

   среднего профессионального образования, расположенных на территории

        Ямало-Ненецкого автономного округа, набравшим 100 баллов по

          результатам государственной итоговой аттестации в форме

               демонстрационного экзамена на профильном уровне

     Прошу  предоставить и  перечислить  единовременную  денежную  премию

Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа выпускнику государственной

образовательной    организации,     реализующей     программы    среднего

профессионального     образования,    расположенной     на     территории

Ямало-Ненецкого автономного округа, набравшему 100 баллов по  результатам

государственной итоговой аттестации в форме демонстрационного экзамена на

профильном уровне:

Фамилия, имя, отчество
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность
Дата рождения
Адрес фактического проживания
СНИЛС
ИНН
Наименование банка
БИК банка
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

     Единовременную    денежную    премию    Губернатора  Ямало-Ненецкого

автономного округа прошу перечислить на счет*:

Фамилия, имя, отчество получателя
Степень родства
Вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан документ, удостоверяющий личность
Дата рождения получателя
Адрес регистрации получателя
СНИЛС
ИНН
Наименование банка
БИК банка
Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации

*- не заполняется при условии, если получателем является сам выпускник.

"___" __________20__г.    ______________________ (______________________)

        (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)