Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Приложение N 3
к Положению о единовременной
денежной премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного
округа педагогическим работникам,
подготовившим выпускников
государственных образовательных
организаций, реализующих программы
среднего профессионального
образования, расположенных на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа, набравших
100 баллов по результатам
государственной итоговой аттестации
в форме демонстрационного
экзамена на профильном уровне

                              ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                  СОГЛАСИЕ

              на обработку персональных данных, разрешенных

                             для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

      (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                       (наименование, серия и номер,

________________________________________________________________________,

        сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________,

в соответствии со статьей 10.1  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  департаменту  образования

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  находящемуся  по  адресу:  629008,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,  ул. Совхозная,   д. 14,

корпус 1, ОГРН 1058900021290,  ИНН 8901017131,  https://do.yanao.ru/,  на

распространение моих  персональных  данных для  размещения информации обо

мне  на  официальном  сайте  департамента   образования   Ямало-Ненецкого

автономного округа (https://do.yanao.ru/) в следующем порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес регистрации по паспорту
образовательная организация

     Целью   обработки   персональных   данных    является    присуждение

единовременной денежной премии педагогическому работнику,  подготовившему

выпускника   государственной   образовательной  организации,  реализующей

программы  среднего  профессионального  образования,   расположенной   на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа,  набравшего 100 баллов  по

результатам государственной итоговой аттестации в форме демонстрационного

экзамена на профильном уровне.

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются действия  (операции) с  персональными  данными,  указанными  в

статье  3  Федерального  закона  от 27  июля  2006   года   N  152-ФЗ  "О

персональных   данных",   а    конфиденциальность   персональных   данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие действует со дня его подписания  до  дня  отзыва  субъектом

персональных данных в письменной форме.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано  мне  понятно и  подтверждается

собственноручной подписью.

Субъект персональных данных: ___________________ _____________ __________

                                   (Ф.И.О.)        (подпись)     (дата)