Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 19 декабря 2024 г. N 6842

	Директору муниципального казенного учреждения "Управление дошкольными образовательными учреждениями"
	от
	(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)
	документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________________________ серия _________ N _________________________ выдан ____________________________________ (когда и кем)
	__________________________________________
	документ, подтверждающий полномочия заявителя как законного представителя ребенка:_________
	(для законных представителей детей, не являющихся родителями) контактный телефон: _______________________
	e-mail: ____________________________________

Заявление
о постановке на учет ребенка (включение в реестр) для направления вобразовательную организацию

Прошу включить _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

______________________________________________________________________________

                       (серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении)

______________________________________________________________________________

(адрес места жительства/места пребывания/места фактического проживания ребенка в городе Сургуте)

в реестр детей, подлежащих обучению по образовательным программам дошкольного образования.

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (внеочередное, первоочередное, преимущественное право на получение места в образовательной организации, установленное в соответствии с действующим законодательством).

	имею ___________________________________________________________ (указать категорию)
	не имею

Прошу учитывать указанные мной желаемую дату приема (зачисления) в образовательную организацию _______ и желаемые для приема (зачисления) образовательные организации:

N п/п	Наименование образовательной организации	ФИО братьев, сестер ребенка, обучающихся в данной образовательной организации (при наличии)
1
2
3

Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык: ____________________________________________

                                               (указать нужное)

Направленность группы: ___________________________________________

                                               (указать нужное)

Режим пребывания ребенка в группе: ________________________________

                                                     (указать нужное)

Уполномочиваю на получение результата предоставления муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, следующего родителя (законного представителя) ребенка (далее - уполномоченное лицо) (указывается в случае, если заявитель уполномочивает на получение результата предоставления муниципальной услуги второго родителя (законного представителя) ребенка):

__________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность уполномоченного лица)

Уведомление о постановке на учет либо уведомление об отказе в постановке на учет прошу направить следующим способом (указать один из способов):

	получу лично в филиале МФЦ либо получит уполномоченное лицо лично в филиале МФЦ (можно выбрать в случае, если настоящее заявление подается при обращении в филиал МФЦ)
	по электронной почте на адрес __________________________________________________
	почтовым отправлением на адрес ________________________________________________

Направление ребенка в образовательную организацию прошу направить следующим способом (указать один из способов):

	по электронной почте на адрес _________________________________________________
	почтовым отправлением на адрес _______________________________________________
	получу лично в образовательной организации либо получит уполномоченное лицо (информацию о направлении ребенка в образовательную организацию прошу сообщить по телефону _________________________________________________________________)

Даю свое согласие на обработку своих, а также ребенка, чьи интересы представляю, персональных данных, на следующих условиях:

- оператор - МКУ "УДОУ", адрес места нахождения размещается _______ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

- лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора - филиал автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных имуниципальных услуг Югры", адрес места нахождения филиала МФЦ размещается ________________________________________________________;

- цель - предоставление муниципальной услуги "Постановка на учет инаправление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования"; учет детей, подле-жащих обучению пообразовательным программам дошкольного образования;

- перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные, указанные в настоящем заявлении;

- перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), передача такой информации в муниципальные образовательные организации, департамент образования либо иным третьим лицам, в случаях, установленных правовыми документами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации;

- срок, в течение которого действует согласие - бессрочно.

Подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить указанные персональные данные, а также мне известно, что в соответствии с законодательством Российской Федерации оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, так как обра-ботка персональных данных необходима для предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет инаправление детей в образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования", а также для достижения целей, предусмотренных для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей.

______________________/______________________________________________

                       (подпись/фамилия и инициалы заявителя)

"____" _____ 20_____г.______________/__________________________________

         (дата)                   (подпись/фамилия и инициалы заявителя)

Заявление принято:

"____" _____20_____г.______________/____________/______________________

          (дата) (подпись/фамилия и инициалы/должность лица, принявшего заявление)