Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" муниципальному казенному предприятию "Завод строительных материалов имени Героя Советского Союза М.А. Федотова" городского округа "Город Южно-Сахалинск" на финансовое обеспечение затрат по содержанию и (или) ремонту автомобильных дорог общего пользования местного значения и объектов внутриквартального благоустройства, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город
Южно-Сахалинск" муниципальному казенному
предприятию "Завод строительных
материалов имени Героя Советского Союза
М.А. Федотова" городского округа
"Город Южно-Сахалинск" на
финансовое обеспечение затрат
по содержанию и (или) ремонту
автомобильных дорог общего пользования
местного значения и объектов
внутриквартального благоустройства,
расположенных на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                             Заявление

       на предоставление субсидии из бюджета городского округа

   "Город Южно-Сахалинск" муниципальному казенному предприятию "Завод

   строительных материалов имени Героя Советского Союза М.А. Федотова"

городского округа "Город Южно-Сахалинск" на финансовое обеспечение затрат

  по содержанию и (или) ремонту автомобильных дорог общего пользования

    местного значения и объектов внутриквартального благоустройства,

  расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

_________________________________________________________________________

              (указывается полное наименование предприятия)

в лице__________________________________________________________________,

    (указывается полное наименование должности, фамилия, имя и отчество

                  (последнее - при наличии) руководителя)

изучив  нормативные правовые  акты, регламентирующие  порядок  и  условия

предоставления  субсидии,  просит  предоставить  субсидию  на  финансовое

обеспечение затрат  по содержанию  и (или)  ремонту  автомобильных  дорог

общего  пользования  местного  значения  и   объектов  внутриквартального

благоустройства,  расположенных  на территории  городского округа  "Город

Южно-Сахалинск". В целях получения субсидии сообщаю следующие сведения:

                       1. Общие сведения о заявителе

1.1.	ИНН
1.2.	КПП организации
1.3.	ОГРН / ОГРНИП
1.4.	Юридический адрес
1.5.	Фактический адрес (фактические адреса) осуществления деятельности
1.6.	Телефон
1.7.	Адрес электронной почты
1.8.	Код и наименование основного вида экономической деятельности по ОКВЭД в соответствии с ЕГРЮЛ / ЕГРИП

                          2. Банковские реквизиты

2.1.	Наименование банка
2.2.	Расчетный счет
2.3.	БИК
2.4.	Корреспондентский счет

  3. Обязательства предприятия по соблюдению требований предоставления

                                 субсидии

3.1. С Порядком предоставления субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" муниципальному казенному предприятию "Завод строительных материалов имени Героя Советского Союза М.А. Федотова" городского округа "Город Южно-Сахалинск" на финансовое обеспечение затрат по содержанию и (или) ремонту автомобильных дорог общего пользования местного значения и объектов внутриквартального благоустройства, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен.	__________ (подпись руководителя)
3.2. Настоящим подтверждаю следующие сведения в отношении Предприятия:
3.2.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.	__________ (подпись руководителя)
3.2.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму.	__________ (подпись руководителя)
3.2.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения.	__________ (подпись руководителя)
3.2.4. Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Порядком.	__________ (подпись руководителя)
3.2.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".	__________ (подпись руководителя)
3.2.6. Не имеет на едином налоговом счете задолженности по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, превышающей размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации.	__________ (подпись руководителя)
3.2.7. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск".	__________ (подпись руководителя)
3.2.8. Не находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность предприятия не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.	__________ (подпись руководителя)

Руководитель предприятия _________________ / __________________/

        М.П.                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

(при наличии)

Главный бухгалтер _________________ / __________________/

                       (подпись)      (фамилия, инициалы)

"____" __________ 20____ г.