Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 20 декабря 2024 года N 490

"Приложение
к Положению о ежемесячной выплате
при рождении первого и (или) второго ребенка

Директору ______________________ филиала

Государственного казённого учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребёнка

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений) ____________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

_____________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Место работы_________________________________________________________________

(указывается полное наименовании организации без сокращений)

СНИЛС ______________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):

да ___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии, имени, отчества (при наличии), свидетельство о заключении брака)

нет __________________________________________________________________________

Прошу назначить и перечислить мне ежемесячную выплату при рождении первого и (или) второго ребёнка.

Данные о детях, входящих в состав семьи: ________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, очередность рождения каждого ребенка)

Ежемесячную выплату прошу перечислять на счёт в кредитной организации ___________

_____________________________________________________________________________

(указать реквизиты счета и наименование кредитной организации)

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес (адрес электронной почты) ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать адрес)

Дата

Подпись

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

____________________ N ___________________ выдан _____________________________

_____________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном казённого учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГКУ "ЧОКЦСОН", пункте социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/ недееспособного лица __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной поддержки согласно пункту 4.3 раздела 4 Положения о ежемесячной выплате при рождении первого и (или) второго ребёнка, утверждённого Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребёнка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен (а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ГКУ "ЧОКЦСОН", филиал ГКУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГКУ "ЧОКЦСОН", филиал ГКУ "ЧОКЦСОН", пункт социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН".

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен (а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Положением о ежемесячной выплате при рождении первого и (или) второго ребенка, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН", в связи с назначением ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребенка.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" пункта социального обслуживания ГКУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты при рождении первого и (или) второго ребёнка:

1) _____________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________

Общее количество листов __________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приёма заявления "___" ___________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)

Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: ______________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

обязуюсь уведомить Государственное казённое учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее ГКУ "ЧОКЦСОН") в течение 30 дней со дня наступления оснований, предусматривающих прекращение предоставления мне выплаты, в число которых входит:

- лишение или ограничение меня в родительских правах в отношении ребёнка, в связи с рождением которого возникло право на предоставление выплаты;

- нахождение указанного ребенка на полном государственном обеспечении;

- смерть указанного ребенка;

- переезд на постоянное место жительство меня и указанного ребенка за пределы Чукотского автономного места жительства.

Мне разъяснено и понятно право ГКУ "ЧОКЦСОН" потребовать возвращения излишне выплаченных мне средств в том числе в судебном порядке в случае не предоставления мной сведений о прекращении у меня права на выплату.

Дата приёма заявления ___" ___________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)".