Приложение 5

Приложение 5
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 20 декабря 2024 года N 490

"Приложение 1
к Положению о единовременной выплаты
женщинам, вставших на учет по
беременности до 12 недель беременности
включительно и прошедших пренатальные
скрининги первого и второго триместров

Сведения
о женщинах, вставших на учет по беременности до 12 недель беременности включительно и прошедших пренатальные скрининги первого и второго триместров в медицинские организации Чукотского автономного округа
за ___месяц 202__ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество женщины	Адрес регистрации по месту жительства женщины	Адрес места пребывания женщины	Паспортные данные женщины	СНИЛС	Отметка о прохождении I и II скринингового исследования, а также о наличии развивающейся беременности (поставить отметку ДА)	Наименование кредитной организации для перечисления выплаты	БИК кредитной организации	Счет получателя

Руководитель
		подпись		расшифровка подписи

"___" ______________ 20__ года".