Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 20.12.2024 N 4259-па

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на

отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции

объектов капитального строительства"

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                             от _________________________________________

                            (для    заявителя    юридического    лица   -

                             полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                                место нахождения, контактная информация:

                                  телефон,  эл.  почта;  для заявителя

                                  физического  лица  -  фамилия,  имя,

                             отчество  (при наличии), паспортные  данные,

                               регистрация  по месту жительства, адрес

                                   фактического проживания, телефон)

                             ___________________________________________,

                            (для представителя (законного представителя):

                         фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные

                           данные, регистрация по месту жительства, адрес

                                  фактического проживания, телефон)

                           действующего на основании ____________________

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                 полномочия представителя

                               Заявление

    о предоставлении  разрешения на отклонение от предельных параметров

             разрешенного    строительства,    реконструкции

                   объекта   капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

                        участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер,

                   площадь, этажность, назначение

      Параметры    планируемых  к  размещению    объектов    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции   объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

1) на бумажном носителе:
а) почтовым отправлением,
б) лично в МКУ "ЦИОГД",
2) лично в МФЦ,
3) в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на Едином портале, на Региональном портале

           (указать  способ  получения  результата предоставления

                          муниципальной услуги)

____________________   ___________________   ____________________________

      (дата)               (подпись)                    (ФИО)

                             Сведения

       о возможности получения результата муниципальной услуги

         другим законным представителем несовершеннолетнего

        (заполняется  в  случае  подачи  заявления  законным

                представителем несовершеннолетнего)

     Я    уведомлен(-а)   о  том,  что  результат  муниципальной  услуги,

оформленный  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не  может быть

представлен  другому  законному  представителю  несовершеннолетнего, если

мной  будет  заявлено  о  желании получить результат муниципальной услуги

"лично".

     Результат  муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,

оформленный  в  форме  документа на бумажном носителе (выбирается один из

вариантов),

1) желаю получить лично                        __________________________

                                                      (подпись)

2) разрешаю выдать другому законному представителю несовершеннолетнего

                                               __________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________   ___________________   ____________________________

      (дата)               (подпись)                    (ФИО)

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

                          (для физических лиц)

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

  (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование

                             выдавшего органа)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице представителя (заполняется в случае предоставления согласия через

представителя субъекта персональных данных) _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)

_________________________________________________________________________

  (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя,

                      наименование выдавшего органа)

адрес проживания представителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности или иного  документа,  подтверждающего

                       полномочия представителя)

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  целях  предоставления мне муниципальной услуги

"Предоставление    разрешения  на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства",  даю Департаменту архитектуры и градостроительства города

Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, д. 32) согласие на

обработку    своих    персональных    данных   указанных  в  заявление  о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства и представленных документах.

     Разрешаю    Департаменту  архитектуры  и  градостроительства  города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную,  а также осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно:  сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на  обработку  персональных данных осуществляется в

письменной    форме    посредством    его  предоставления  в  Департамент

архитектуры    и  градостроительства  города  Южно-Сахалинска  по  адресу

г. Южно-Сахалинск,    ул. Карла    Маркса,  д. 32,  при  непосредственном

обращении либо направлении почтой.

____________________   ___________________   ____________________________

      (дата)               (подпись)                    (ФИО)