Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения)"

                                     ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                             Тамбовской области)

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                              Заявление

         о внесении изменений в разрешение на строительство

Дата подачи: ______________

N ____________________

Сведения о заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Физическое лицо
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Номер телефона
СНИЛС
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
При изменении правообладателя земельного участка:
Какие причины для внесения изменений в ранее выданное разрешение на строительство?
Реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок
Наименование документа
Дата выдачи
Реквизиты разрешения на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата
Орган, выдавший разрешение на строительство
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявителя от имени физического лица, индивидуального предпринимателя или юридического лица
При продлении срока действия разрешения на строительство:
Срок, на который необходимо продлить разрешения на строительство
Реквизиты разрешения на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата
Орган, выдавший разрешение на строительство
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявителя от имени физического лица, индивидуального предпринимателя или юридического лица
При образовании земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения, выдела земельного участка:
Как образован земельный участок?
Решение принималось органом государственной власти (органом местного самоуправления)?
Реквизиты разрешения на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата
Орган, выдавший разрешение на строительство
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявителя от имени физического лица, индивидуального предпринимателя или юридического лица
Способ получения результата
Выдать в Департаменте в форме документа на бумажном носителе
Почтовым отправлением на почтовый (юридический) адрес
В личном кабинете на Едином портале (при подаче заявления через Единый портал)
В личном кабинете в единой информационной системе жилищного строительства (при подаче заявления с использованием единой информационной системы жилищного строительства)

_________________

   (подпись)