Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения)"

                              Заявление

    о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

               предоставления муниципальной услуги

Дата подачи: ______________

N ______________________

Сведения о Заявителе
Категория заявителя	Юридическое лицо
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Адрес проживания
Номер телефона
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения о заявителе
Категория заявителя	Физическое лицо
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Сведения об уполномоченном лице
Категория уполномоченного лица
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Номер телефона
СНИЛС
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
Тип документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Право застройщика на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
Реквизиты разрешения на строительство
Номер разрешения на строительство
Дата
Орган, выдавший разрешения на строительство
Документы
Документ, подтверждающий полномочия представителя на подачу заявителя от имени физического лица, индивидуального предпринимателя или юридического лица
Способ получения результата
Выдать в Департаменте в форме документа на бумажном носителе
Почтовым отправлением на почтовый (юридический) адрес
В личном кабинете на Едином портале (при подаче заявления через Единый портал)

_________________

   (подпись)