Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства образования
Самарской области
от 20.12.2024 N 887-од

Форма заявления

Заявление
о приеме в государственную профессиональную образовательную организацию (далее - ПОО) на обучение по программам среднего профессионального образования

                                    Куда: __________________________

                                              (наименование ПОО)

                                    Кому: __________________________

                                          (Ф.И.О. должностного лица)

1. Сведения об абитуриенте:

1.1. Фамилия _______________________________________________________

1.2. Имя ___________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

1.4. Дата рождения _________________________________________________

1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Тип документа _______________________________________________

1.5.2. Серия _____ Номер _____________ Дата выдачи _________________

Кем выдан __________________________________________________________

Код подразделения __________________________________________________

1.6. Адрес проживания ______________________________________________

1.7. Адрес регистрации _____________________________________________

1.8. Сведения о документе об  образовании   и (или)   документе   об

образовании и о квалификации:

1.8.1. Вид документа _______________________________________________

1.8.2. Серия _____ Номер _____________ Дата выдачи _________________

1.8.3. Кем выдан ___________________________________________________

1.9. Имеет право преимущественного приема в соответствии с  частью 4

статьи 68 Федерального закона от 29.12.2021 N 273-ФЗ "Об образовании

в Российской Федерации" (да/нет)                         ___________

1.10. Имеет право первоочередного приема в соответствии с   частью 4

статьи 68 Федерального закона от 29.12.2021 N 273-ФЗ "Об образовании

в Российской Федерации" (да/нет)                         ___________

2. Категория заявителя:

____________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия _______________________________________________________

2.2. Имя ___________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) ________________________________________

2.4. Дата рождения _________________________________________________

2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

2.5.1. Тип документа _______________________________________________

2.5.2. Серия _____ Номер ______________ Дата выдачи ________________

Кем выдан __________________________________________________________

Код подразделения __________________________________________________

2.6. Адрес проживания ______________________________________________

2.7. Адрес регистрации _____________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса): __________________________________

3.2. Контактные телефоны заявителя (при наличии):

____________________________________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail) заявителя:

____________________________________________________________________

3.4. Я проинформирован(на) о том, что ПОО не несет   ответственности

за неполучение извещений   заявителем   в   случае   непредставления

заявителем сведений об изменении адреса (почтового,   электронного),

номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие

от ПОО.

4. Образовательная программа:

4.1. среднего профессионального образования ________________________

5. Иные сведения и документы об абитуриенте: _______________________

____________________________________________________________________

6. С уставом ПОО,   лицензией   на   осуществление   образовательной

деятельности (сведениями о дате предоставления   и   регистрационном

номере лицензии на  осуществление   образовательной   деятельности),

свидетельством о государственной аккредитации (сведениями   о   дате

предоставления и регистрационном номере государственной аккредитации

образовательной    деятельности   по   реализуемым   образовательным

программам) с образовательными программами и  другими   документами,

регламентирующими организацию, с  образовательными   программами   и

другими документами, регламентирующими организацию и   осуществление

образовательной деятельности, права   и   обязанности   обучающихся,

ознакомлен(на).

7. С датой предоставления оригинала документа об образовании и (или)

документа об образовании и о  квалификации  (в   том   числе   через

информационные системы общего пользования) ознакомлен(на).

8. Согласен(на) на обработку  персональных   данных,   указанных   в

заявлении,  в   порядке,   установленном   Федеральным   законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Факт получения Заявителем среднего профессионального  образования

впервые подтверждаю.

10. Дата и время подачи заявления: _________________________________

Подпись заявителя: ______________________/__________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер: _____________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________________________________

                            (подпись ответственного сотрудника ПОО)