Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 16.12.2024 N 031-06-877/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет
детей, подлежащих
обучению по образовательным
программам
дошкольного образования

                               Форма

         заявления о предоставлении муниципальной услуги

       "Прием заявлений, постановка на учет детей, подлежащих

               обучению по образовательным программам

                      дошкольного образования"

                                 Начальнику департамента

                                 образования комитета

                                 по социальной политике

                                 и культуре администрации

                                 города Иркутска

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) родителя (законного

                                            представителя) ребенка)

                                 ________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность родителя (законного

                                         представителя) ребенка)

                                 ________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                     установление опеки (при наличии)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 номер телефона: ________________________

                                 электронная почта: _____________________

                             Заявление

     Прошу поставить на  учет  моего  ребенка,  подлежащего   обучению по

образовательным  программам  дошкольного  образования,  в   муниципальную

дошкольную  образовательную  организацию  города  Иркутска   (структурное

подразделение дошкольного образования  муниципальной  общеобразовательной

организации города Иркутска) (далее - МДОО) N ____

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка,

                       дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства

                        о рождении ребенка)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства (места пребывания, места фактического

                            проживания) ребенка)

  адрес  постоянной       регистрации  ребенка   совпадает     с адресом

проживания ребенка.

     Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту

пребывания на закрепленной территории: имею/не имею (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение (нужное отметить):

     1 сентября 20 ___ г.;

     как можно скорее.

       Имеется  потребность  в  обучении   ребенка   по   адаптированной

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных   условий   для    организации    обучения    и    воспитания

ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

инвалида (при наличии).

     Направленность   дошкольной   группы   (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии (для постановки на учет детей  с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  МДОО,   где     имеются группы

компенсирующей или комбинированной направленности), заключения  (справки)

врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера  (для  постановки  на

учет детей с туберкулезной  интоксикацией  в  МДОО,  где  имеются  группы

оздоровительной направленности):

      Группа для глухих детей;

      Группа для слабослышащих детей;

      Группа для слепых детей;

      Группа для слабовидящих детей, с амблиопией, с косоглазием;

      Группа для детей с задержкой психического развития;

      Группа для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата;

      Группа для детей с тяжелым нарушением речи;

      Группа для детей с умственной отсталостью легкой степени;

      Группа для детей с умственной отсталостью умеренной степени;

      Группа для детей с умственной отсталостью тяжелой степени;

      Группа для детей со сложными дефектами (ЛЕКОТЕКА);

      Группа для детей c расстройствами аутистического спектра (РАС);

      Группа для детей с иными ограниченными возможностями здоровья;

      Группа для детей с туберкулезной интоксикацией.

     Режим пребывания ребенка (нужное отметить):

      полный день (8 - 14 часов);

      5 часов;

      24 часа.

     Язык образования:

      русский язык;

      родной язык из числа народов Российской Федерации.

     Преимущественное право на зачисление в МДОО:  имею/не  имею  (нужное

подчеркнуть):

      наличие у ребенка полнородных или неполнородных  братьев  и  (или)

сестер, проживающих в одной с ним семье  и  имеющих  общее  с  ним  место

жительства,  обучающихся  в  муниципальной  образовательной  организации,

выбранной  родителем  (законным  представителем)   для   приема   ребенка

_________________________________________________________________________

   (фамилия (-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии)

         полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер)

     Внеочередное/первоочередное право на зачисление в МДОО: имею/не имею

(нужное подчеркнуть): ___________________________________________________

                     (категория детей, имеющих право на получение льготы)

     Подтверждающие  льготу   документы   представлены   да/нет   (нужное

подчеркнуть).

      Согласен на комплектование в любую МДОО, если не будет возможности

направить в выбранную.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить):

      направить по почтовому адресу  ___________________________________

________________________________________________________________________;

          передать     в     муниципальное           казенное учреждение

"Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска:

         передать    в    многофункциональный    центр    предоставления

государственных  и   муниципальных   услуг,   организацию,   привлекаемую

многофункциональным  центром  в  соответствии  с  частью  1.1   статьи 16

Федерального  закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   в    отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

      несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется

                      муниципальная услуга)

 * может быть получен только мной лично.

 ** вручить   законному   представителю       несовершеннолетнего,    не

являющемуся   заявителем,   уполномоченного   на   получение   результата

предоставления дополнительной меры социальной поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее -  при  наличии)   наименование и

номер основного документа,  удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе законного представителя

ребенка,  не  являющегося  заявителем,   уполномоченного   на   получение

    результата предоставления дополнительной меры социальной поддержки)

     Я, как представитель ребенка, уведомлен о том, что дети, в отношении

которых не представлены документы, подтверждающие их регистрацию по месту

жительства или месту  пребывания  на  одной  из  территорий,  за  которой

закреплена МДОО,  комплектуются  в  одну  из  МДОО  по  выбору  родителей

(законных  представителей)  на  свободные,  освободившиеся  места   после

обеспечения местами детей, зарегистрированных по  месту  жительства  либо

месту пребывания на территории, за которой закреплена МДОО.

______________________________

(дата, время подачи заявления)

_____________________ ___________________________________________________

 (подпись заявителя)     (подпись специалиста, принявшего заявление

                                         и документы)

_____________________________

     * Заполняется в случае если результат  предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.".