Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление опеки (попечительства),
в том числе предварительной опеки
(попечительства), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения
своих обязанностей, в отношении
совершеннолетних граждан",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 20 декабря 2024 г. N 377-П

	В
	(наименование органа опеки и попечительства)
	от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, контактный телефон)

Заявление
о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, дата рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):
при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" в (округ или район):
почтовым отправлением по адресу:
в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) ____________
на электронную почту: ________________________________________
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю
"___" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Ф.И.О., должность специалиста	Подпись специалиста

<*> Ненужное зачеркнуть.