Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
"Принятие органом опеки
и попечительства решения о помещении
совершеннолетнего недееспособного гражданина,
по своему состоянию не способного подать
личное заявление, в стационарную организацию
социального обслуживания, предназначенную для лиц,
страдающих психическими расстройствами",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 20 декабря 2024 г. N 377-П
|
Бланк организации (для организаций) |
|
В |
|
(наименование органа опеки и попечительства) |
|
от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, контактный телефон) |
Заявление
о выдаче решения органа опеки и попечительства о помещении подопечного в организацию социального обслуживания
Я, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |||||
прошу выдать решение органа опеки и попечительства о помещении | |||||
| |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
| |||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||
| |||||
признанного недееспособным решением | |||||
| |||||
суда от "__" __________ 20__ г., вступившего в законную силу "__" _________ 20___ г., в | |||||
|
(наименование организации социального обслуживания) | |||||
в соответствии с заключением ВК от "__" ________ 20____ г. N _____ | |||||
по причине |
|
||||
на срок |
|
||||
Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать): | |||||
при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" в (округ или район): | |||||
| |||||
почтовым отправлением по адресу: | |||||
| |||||
в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) ___________ | |||||
на электронную почту: ________________________________________ | |||||
Я, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" | |||||
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю | |||||
"___" ___________ 20___ г. |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Регистрационный номер заявления |
Дата приема |
Ф.И.О., должность специалиста |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.