Приложение N 3. Согласие быть помощником

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Установление патронажа, назначение помощника
совершеннолетним дееспособным гражданам,
которые по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 20 декабря 2024 г. N 377-П

	В
	(наименование органа опеки и попечительства)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, контактный телефон)

Согласие
быть помощником

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

сообщаю, что согласен быть помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

зарегистрированного по адресу:

и исполнять обязанности по договору (вид, срок, реквизиты):

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)