Приложение N 2. Заявление об установлении патронажа

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление патронажа, назначение помощника
совершеннолетним дееспособным гражданам,
которые по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 20 декабря 2024 г. N 377-П

	В
	(наименование органа опеки и попечительства)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, контактный телефон)

Заявление
об установлении патронажа

Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе в виде (основания установления патронажа: состояние здоровья, виды посторонней помощи, в которой есть нуждаемость):
Инвалидность
Размер пенсии
Договор (вид, срок, реквизиты)
Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к	С какого времени зарегистрирован и проживает

Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):

при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" в (округ или район):

почтовым отправлением по адресу:

в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) __________

на электронную почту: ________________________________________

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю

"___" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Ф.И.О., должность специалиста	Подпись специалиста