Приложение N 4. Заявление об освобождении от исполнения опекунских (попечительских) обязанностей

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Установление опеки (попечительства),
в том числе предварительной опеки
(попечительства), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения
своих обязанностей, в отношении
совершеннолетних граждан",
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты КБР
от 20 декабря 2024 г. N 377-П

	В
	(наименование органа опеки и попечительства)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания, контактный телефон)

Заявление
об освобождении от исполнения опекунских (попечительских) обязанностей

Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
решением
(название органа опеки и попечительства)
от "___" _____________ г. N ____ был(а) назначен(а) опекуном (попечителем)<*>
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, дата рождения, адрес местожительства)
В соответствии с п. 2 ст. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, ч. 3 ст. 29 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "06 опеке и попечительстве" прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в связи с:
(указываются обстоятельства)
Результат государственной услуги прошу мне предоставить (указать):
при личной явке в филиал ГКУ "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения" в (округ или район):
почтовым отправлением по адресу:
в электронной форме: в личный кабинет на ЕПГУ (да/нет) ___________
на электронную почту: ________________________________________
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю
"___" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Ф.И.О., должность специалиста	Подпись специалиста

<*> Ненужное зачеркнуть.