Приложение N 2. Заявление о компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и выплата компенсации расходов
по оплате взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме"

                                                                    Форма

                               Заявление

о компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт отдельным

                          категориям граждан

В _______________________________________________________________________

              (наименование органа, предоставляющего услугу)

Заявитель _______________________________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

                N ______________ от ____________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

Тел. ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес  регистрации  по  месту жительства на территории Тамбовской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Тамбовской области (в

случае отсутствия регистрации   по   месту   жительства   на   территории

Тамбовской области ______________________________________________________

                       Сведения о представителе

Вид представителя

_________________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Дата рождения _________________________

СНИЛС _________________________________

Тел. __________________________________

Адрес электронной почты _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

______________________________________

  (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной

категории ____________________________

   Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

 по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет

      получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                       и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения

Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

   Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

   (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении

   которого подается заявление о предоставлении компенсации

   расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

     Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _________________________________________________________
Банк	данные получателя средств _________________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________________________________________ корреспондентский счет _________________________________________________________ номер счета заявителя _________________________________________________________

     Результат предоставления услуги хочу получить (*)

     В бумажном виде

	на почтовый адрес
		_____________________ (указать адрес)
	в учреждении;
	в ЦСПГ (для граждан, проживающих в Тамбовском муниципальном округе Тамбовской области, городских округах Тамбовской области: город Тамбов, город Котовск)

В электронном виде

в личном кабинете Единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности  за   достоверность   представленных    сведений

предупрежден(на).

     Даю согласие  на получение, обработку и передачу  моих  персональных

данных    в    соответствии    с  Федеральным законом   "Об   информации,

информационных технологиях и  о  защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

-----------------------------

^* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

-----------------------------

Дата                              Подпись заявителя _____________________