Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 23.12.2024 N 194-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                             (муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого (нежилого), помещения находящегося в  общей  собственности  двух и

_________________________________________________________________________

    более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер  телефона; для представителя физического

лица указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических       лиц      указываются:       наименование,

организационно-правовая форма, адрес  места  нахождения, номер  телефона,

фамилия, имя,  отчество  лица,  уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу: Тюменская

область, г. Тюмень, _____________________________________________________

                         (указываются улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

         тип (жилое/нежилое) и номер помещения, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

    из жилого/нежилого в нежилое/жилое (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                         (вид использования помещения)

_________________________________________________________________________

     Согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения в  помещении

необходимо произвести ___________________________________________________

         (указывается перечень необходимых ремонтно-строительных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок    производства   ремонтно-строительных   работ   с  "________"

________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим производства  ремонтно-строительных  с ______ по _______ часов

в выходные/рабочие дни (ненужное зачеркнуть)

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии с  проектом

(проектной документацией);

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в форме документа на бумажном носителе <*>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронной форме посредством направления на электронную почту ______________________ (указать адрес электронной почты)	В МФЦ
	Почтой на адрес: ______________ (указать почтовый адрес) _______________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "_____" _________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N __

Расписку получил "_____" __________ 20___ г. ______________________

                                             (подпись заявителя)

______________________________________________________       ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление),   (подпись)

-----------------------------

<*> заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего,  оформленного в

форме документа на бумажном носителе