Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
от 23.12.2024 N 194-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                                              ___________________________

                                                (указывается наименование

                                                        административного

                                    округа по месту жительства заявителя)

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                         Заявитель:______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          _______________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность (при

                          _______________________________________________

                          его отсутствии - свидетельства о рождении <1>),

                          _______________________________________________

                                                         место жительства

                          _______________________________________________

                              (телефон указывается по желанию заявителя))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о получении разрешения на вступление в брак

                     несовершеннолетнему (ей), не

                достигшему (ей) возраста шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа,  удостоверяющего  личность (при

его отсутствии - свидетельства о рождении <1>)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность либо

в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество,   дата   рождения   ребенка,   серия   и   номер

свидетельства о рождении, когда и кем выдано <1>)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:

________________________________________________________________________;

   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

        непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию,

имя, отчество лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание).

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его))

выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных  (заполняется

в случае, если настоящее заявление подается   несовершеннолетним), в  том

числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме,   необходимом для

выдачи разрешения на вступление в брак.

Мы (я),  законные(ый)  представители(ь)  несовершеннолетней(его) <2>

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его))

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

       данные документа, удостоверяющего личность, место жительства

                 (телефон указывается по желанию))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

       данные документа, удостоверяющего личность, место жительства

                      (телефон указывается по желанию))

Образовательная,  медицинская   организация,   организация,   оказывающая

социальные        услуги,        являющаяся    законным    представителем

несовершеннолетнего:_______________________________________________

          (наименование, местонахождение, телефон организации)

_________________________________________________________________________

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его))

в связи с наличием особого   обстоятельства,   указанного   в   настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего  ____________________________________________________

 (заполняется в случае, если настоящее заявление подается законными(ым)

представителями(ем)), в том числе сведений, составляющих врачебную тайну,

    в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в форме документа на бумажном носителе <3>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Разрешение прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронной форме посредством направления на электронную почту (указать адрес электронной почты)	В Управе административного округа Администрации города Тюмени
Почтой на адрес: _________________________________________
В МФЦ

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                          (подпись)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"___" _____________ 20___ г.                         ____________________

                                                           (подпись)

     -----------------------------

     <1>  заявитель  вправе  указать  данные  свидетельства о рождении по

собственной инициативе

     <2>  письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа

     <3> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего,  оформленного в

форме документа на бумажном носителе