Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 23.12.2024 N 194-пк

Приложение 1
к Регламенту

                                                      Руководителю управы

                                              ___________________________

                                                             (указывается

                                           наименование административного

                                                          округа по месту

                                                    жительства заявителя)

                                                 административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                          Заявитель: ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          _______________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность (при

                          _______________________________________________

                          его отсутствии - свидетельства о рождении <1>),

                          _______________________________________________

                                                         место жительства

                          _______________________________________________

                             (телефон указывается по желанию заявителя))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении разрешения на вступление в брак

                        несовершеннолетнему(ей),

     достигшему(ей) возраста шестнадцати лет, но не достигшему(ей) 

                      возраста восемнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с лицом _____________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего   личность (при

его отсутствии - свидетельства о рождении <1>))

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

                  либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, серия и номер

          свидетельства о рождении, когда и кем выдано <1>)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

  (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

 непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество

      лица, жизни которого непосредственно угрожает заболевание),

а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителей)

в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом

 для выдачи разрешения на вступление в брак.

Результат предоставления муниципальной услуги в отношении _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего), оформленный в форме документа на бумажном носителе <2>:

может быть получен только мной лично

может быть получен мной или другим законным представителем _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Разрешение прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронной форме посредством направления на электронную почту (указать адрес электронной почты)	В Управе административного округа Администрации города Тюмени
Почтой на адрес: _________________________________________
В МФЦ

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель:

"__" _____________ 20___ г. ____________________

                                  (подпись)

     -----------------------------

     <1> заявитель вправе указать   данные свидетельства  о  рождении  по

собственной инициативе

     <2> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленного  в

форме документа на бумажном носителе