Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

                                     ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                           Тамбовской области)

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                     от _________________________________

                                         (полное наименование заявителя

                                          представителя заявителя; ОГРН)

                                     ____________________________________

                                        адрес местонахождения, телефон

                                      (факс), адрес электронной почты и

                                          иные реквизиты, позволяющие

                                        осуществлять взаимодействие с

                                          заявителем (представителем

                                        заявителя) при предоставлении

                                            государственной услуги

                               Заявление

     Прошу Вас выдать "ДУБЛИКАТ" ранее выданного  задания на   проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия регионального  значения,

выявленного  объекта   культурного   наследия от _________N _____________

выданного _______________________________________________________________

              (наименование исполнительного органа Тамбовской области)

Приложение (при наличии):

1.

___________   ___________   ______________

 (Ф.И.О.)     (Должность)     (Подпись)

"__" ________________ 20 __г.

М.П. (при наличии)

Результат оказания государственной услуги прошу выдать:

     1. путем направления на почтовый адрес;

     2. путем выдачи в Департаменте.