Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия"

                                             Директору департамента по

                                          государственной охране объектов

                                          культурного наследия Тамбовской

                                                      области

                                          от ____________________________

                                           наименование юридического лица

                                           (ФИО (последнее - при наличии)

                                            физического лица, в том числе

                                               представителя заявителя)

                                          _______________________________

                                             Юридический адрес (место

                                           регистрации физического лица)

                                          Контактная информация (номер

                                           телефона, электронная почта)

                                          _______________________________

                             Заявление

 о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного

    наследия, включенного в единый государственный реестр объектов

  культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

       Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Заявитель

             (наименование юридического лица с указанием его

          организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

                (при наличии) - для физического лица)

снилс

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

         (субъект Российской Федерации)

               (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)								(субъект Российской Федерации)

               (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:

факс

Сайт / Электронная почта:

     Прошу принять решение о выдаче  задания  на  проведение   работ   по

сохранению   объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников  истории

и культуры) народов Российской   Федерации,   или   выявленного   объекта

культурного наследия:

     Наименование и категория   историко-культурного    значения  объекта

культурного наследия, включенного   в   единый   государственный   реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и   культуры)   народов

Российской Федерации (далее - реестр),   или   наименование   выявленного

объекта культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного  в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

         (субъект Российской Федерации)

                (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Виды и наименования   работ по    сохранению   объекта   культурного

наследия, включенного в реестр,   или выявленного   объекта   культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

     Сведения о собственнике либо   ином   законном   владельце   объекта

культурного наследия, включенного в реестр,   или   выявленного   объекта

культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

 формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

             (субъект Российской Федерации)

                  (населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

     Сведения о документах-основаниях возникновения права   собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр,

или выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

     Настоящим ходатайством подтверждаю, что  принятие   такого   решения

согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата, отметив - "V"):

	выдать в департаменте
	направить по почте __________________________________.
	Направить в личный кабинет на ЕПГУ (при наличии технической возможности)

Приложение:

1.

_________________   ____________   ____________________

   (Должность)       (Подпись)      (Ф.И.О. полностью)