Приложение

Приложение
к настоящему приказу
Министерства труда
и социального развития РС (Я)
от 19.12.2024 N 67-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение статуса
многодетной семьи"

                                  Руководителю Управления

                                  (комплексного центра) социальной защиты

                                  населения и труда _____________________

                                  ________________________ улусе (районе)

                                  от гр. ________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающей(его) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные _____________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

Заявление
о присвоении статуса многодетной семьи и выдачи удостоверения с нагрудным знаком
(дубликата удостоверения)

1.      Прошу присвоить статус многодетной семьи (нужное подчеркнуть)

     а) выдать;

     б) продлить срок действия;

     в) выдать дубликат (без нагрудного знака) удостоверение  многодетной

семьи.

2.      Семейное положение (нужное подчеркнуть):

     а) состою в браке: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты свидетельства, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     б) в разводе: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты свидетельства, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

     в) не замужем

     г) вдова/вдовец: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты свидетельства, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

3. Состав семьи*:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа (серия, номер, кем выдано, дата выдачи)	СНИЛС
1
2
3
4
5

------------------------------

* Указываются данные по всем членам семьи, включая совершеннолетних детей.

------------------------------

4. Член  семьи  является участником специальной военной операции по линии

Министерства    обороны   РФ  (ФИО,   дата   рождения,   место  рождения,

реквизиты документа, подтверждающего личность) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо всех изменениях, влияющих на статус многодетной семьи,

сообщать  в  течение  десяти  календарных  дней со дня возникновения этих

изменений.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________________________________________

     2. _____________________________________________________

     3. _____________________________________________________

     4. _____________________________________________________

     5. _____________________________________________________

     6. _____________________________________________________

     7. _____________________________________________________

     Я  подтверждаю  достоверность  сведений,  содержащихся в заявлении и

представленных документах.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на  обработку и

использование  моих  персональных  данных  в  целях,  указанных  в первом

абзаце настоящего заявления.

"__" ____________ 20__ г.                ___________/___________________/

                                           подпись     Ф.И.О. заявителя