Приложение. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение
к правилам определения индивидуальной
потребности гражданина в социальном
обслуживании в Камчатском крае

Акт
обследования условий жизнедеятельности гражданина

"___" ________________ ____

в целях определения индивидуальной потребности в социальном обслуживании

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

дата рождения ______________________, возраст _____________________________,

(дд.мм.гггг) (количество полных лет)

зарегистрированного по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________;

Социальный статус

инвалид ребенок-инвалид безнадзорный

с ограниченными возможностями здоровья ребенок-сирота беспризорный

старше трудоспособного возраста ребенок без попечения родителей заблудившийся

подкинутый

Дееспособность

дееспособен дееспособность ограничена недееспособен (по решению суда)

Место работы ___________________________________________________________;

(наименование организации, индивидуального предпринимателя, самозанятость)

Наличие дохода _________________________________________________________

(источники дохода, размер ежемесячного дохода)

Место проведения обследования

по месту проживания гражданина по месту пребывания гражданина

комната квартира жилой дом учреждение

адрес ___________________________________________________________________.

(заполняется, если место проведения обследования не совпадает с адресом регистрации гражданина)

помещение пригодно для проживания

помещение не пригодно для проживания _________________________________

_________________________________________________________________________.

(указываются основные причины непригодности помещения для проживания)

Характеристика семьи

полная неполная многодетная малоимущая

неблагоприятный психологический микроклимат

Совместно с гражданином проживают

Родство (свойство) 1

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Вид деятельности 2

1. _______________________________________________________________________

осуществляет уход за гражданином зависимость (алко, нарко) психическое расстройство ребенок-инвалид ребенок с ОВЗ

нуждается в уходе гражданина неисполнение обязанностей агрессия (насилие) ребенок с отклонениями в поведении ребенок с девиантным поведением

2. _______________________________________________________________________

осуществляет уход за гражданином зависимость (алко, нарко) психическое расстройство ребенок-инвалид ребенок с ОВЗ

нуждается в уходе гражданина неисполнение обязанностей агрессия (насилие) ребенок с отклонениями в поведении ребенок с девиантным поведением

Жизненная ситуация

экстремальные условия чрезвычайная ситуация

внутрисемейный конфликт социальное опасное положение

обеспечение ухода за родственником отсутствие жилья и дохода

трудности в социальной адаптации

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________

¹ _{указывается вид деятельности родственника: работает, учится, военнослужащий, безработный, пенсионер.}

² _{указывается вид родства с гражданином, основанного на кровной связи (мать, отец, сын, дочь и другие), браке (жена, муж) или иных законных основаниях (опекун, попечитель, подопечный).}

______________________________