Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 23 декабря 2024 года N 53-144-мпр

"Приложение
к Порядку назначения, предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
выплаты участникам специальной
военной операции, получившим увечье
(ранение, травму, контузию) или
заболевание при выполнении задач в
ходе специальной военной операции
либо при выполнении задач по охране
государственной границы Российской
Федерации на участках, примыкающих
к районам проведения специальной
военной операции

                                 Директору ______________________________

                                        (наименование государственного

                                         учреждения, подведомственного

                                 ________________________________________

                                      министерству социального развития,

                                           опеки и попечительства

                                              Иркутской области)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 проживающего(ей) по   месту   жительства

                                 (пребывания) по адресу: ________________

                                 ________________________________________,

                                  фактически проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                  Заявление

     Прошу   предоставить  единовременную  выплату/предоставить   доплату

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего, получившего

     увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, дата рождения)

участнику специальной военной операции, проводимой с 24 февраля 2022 года

(далее - специальная  военная  операция),  получившему  увечье  (ранение,

травму, контузию) или заболевание при выполнении задач в ходе специальной

военной операции либо при  выполнении  задач  по  охране  государственной

границы  Российской  Федерации  на  участках,   примыкающих     к районам

проведения специальной военной операции.

     Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через  банк/кредитную

организацию/путем  доставки  организациями  федеральной  почтовой  связи:

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________.

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10  Федерального

закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных", даю

согласие  министерству  социального  развития,  опеки  и   попечительства

Иркутской  области,  государственному   учреждению   Иркутской   области,

подведомственному   министерству   социального    развития,    опеки    и

попечительства Иркутской области и включенному в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым  актом  министерства  (далее   -     Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон,  место   работы,   данные   паспорта   (или     иного документа,

удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6 Федерального закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________.

        __________________                   _____________________

              (дата)                                (подпись)

_____________________________

<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.".

_____________________________