Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 23 декабря 2024 года N 53-144-мпр

"Приложение
к Порядку назначения, предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной
выплаты членам семей участников
специальной военной операции, погибших
при выполнении задач в ходе
специальной военной операции либо при
выполнении задач по охране
государственной границы Российской
Федерации на участках, примыкающих к
районам проведения специальной военной
операции, либо умерших вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных ими при
указанных обстоятельствах, до истечения
одного года со дня их увольнения с
военной службы (службы), прекращения
действия контракта о добровольном
содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в ходе
специальной военной операции, прекращения
действия контракта (прекращения иных
правоотношений) с организациями,
содействующими выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, в ходе специальной
военной операции

                                 Директору ______________________________

                                        (наименование государственного

                                         учреждения, подведомственного

                                 ________________________________________

                                      министерству социального развития,

                                           опеки и попечительства

                                              Иркутской области)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 проживающего(ей) по   месту   жительства

                                 (пребывания) по адресу: ________________

                                 ________________________________________,

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                   Заявление

     Прошу предоставить единовременную выплату _________________________,

       (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии),дата рождения)

являющемуся членом семьи ________________________________________________

                                          (степень родства)

________________________________________________________________________,

участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач  в

ходе проведения специальной военной операции либо при выполнении задач по

охране  государственной  границы  Российской   Федерации   на   участках,

примыкающих к  районам  проведения  специальной  военной   операции, либо

умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)  или  заболевания,

полученных ими при указанных обстоятельствах, до истечения одного года со

дня  их  увольнения  с  военной  службы  (службы),  прекращения  действия

контракта о добровольном содействии в выполнении  задач,  возложенных  на

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  в  ходе  специальной   военной

операции,    прекращения    действия    контракта       (прекращения иных

правоотношений)  с  организациями,   содействующими   выполнению   задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе  специальной

военной операции.

     Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты):

     выплатить через банк/кредитную организацию: ________________________

_________________________________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

доставить организацией федеральной почтовой связи.

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

погибшего имеются другие члены семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания)
1
2
3
4

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность. Руководствуясь статьями 9, 10  Федерального

закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных", даю

согласие  министерству  социального  развития,  опеки  и   попечительства

Иркутской  области,  государственному   учреждению   Иркутской   области,

подведомственному   министерству   социального    развития,    опеки    и

попечительства Иркутской области и включенному в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым  актом  министерства  (далее   -     Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон,  место   работы,   данные   паспорта   (или     иного документа,

удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6 Федерального закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течение  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________;

     7)_________________________________________________________________;

     8)_________________________________________________________________;

     9)_________________________________________________________________;

     10)________________________________________________________________.

        __________________                   _____________________

              (дата)                                (подпись)

_____________________________

<*> Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.".