Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной
услуги по предоставлению адресной материальной
помощи на компенсацию расходов на оплату услуг
по изготовлению и (или) установке (замене) памятников
(надгробий), благоустройству могил участников (инвалидов)
Великой Отечественной войны, умерших на территории
Красноярского края до 12 июня 1990 года, лицам, взявшим
на себя обязанность по изготовлению и (или) установке
(замене) памятников (надгробий), благоустройству могил

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого  государственного  казенного

                                    учреждения   "Управление   социальной

                                    защиты населения"

                                    по __________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                           проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон:

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                  Заявление

                     о предоставлении материальной помощи

     1. Прошу  предоставить  мне   материальную  помощь  на   компенсацию

расходов?  на  изготовление  и   (или)   установку   (замену)   памятника

(надгробия),  благоустройство   могилы   участника   (инвалида)   Великой

Отечественной войны, умершего на территории Красноярского края до 12 июня

1990 года.

     2. Сведения   о   наличии   (отсутствии)  у  меня  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования    Российской    Федерации

индивидуального     лицевого    счета     в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета:

________________________________________________________________________.

     3. Материальную помощь прошу:

     3.1. Перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                (наименование российской кредитной организации)

     3.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы  "Мир"

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

     3.3.  Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой     связи N

________________________________________________________________________.

     4.  Уведомление  о  необходимости  лично  предоставления  документов

(копий документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а

также сведения о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной  почте (в  том  числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] в   личный   кабинет   на   Едином  портале   государственных  и

муниципальных  услуг  (функций),  на  краевом портале  государственных  и

муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     6.  Сведения  о  законном  представителе  или     уполномоченном  на

основании  доверенности  представителе   (в   случае   подачи   заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________________________________.

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________ 20__ г. _____________________

       (дата)           (подпись заявителя)

"__" _________ 20__г.             ___________________________

       (дата)                       (подпись представителя)

   (заполняется в случае подачи заявления представителем)

N ________________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста ________