Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
от 24.12.2024 N 80-р

Приложение N 1
к Регламенту

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                         управления (отдела управления)

                                       __________________________________

                                          социальной защиты населения)

                                Заявление

        о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей

                   и их несовершеннолетних подопечных

Прошу выдать мне ________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения заявителя)

разрешение  на  раздельное проживание  с  моим  попечителем  (подопечным)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

в связи с _______________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

/________________/ /_________________/ /________________________________/

      (дата)            (подпись)        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Принял: /______________/ /_____________/ /______________________________/

             (дата)         (подпись)     (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 Способ получения результата по государственной услуге (выбрать нужное):

 на бумажном носителе:

 получу лично:

   в управлении

   в МФЦ;

 будет   получен   законным   представителем   несовершеннолетнего,   не

являющимся заявителем ___________________________________________________

   (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя)

 на почтовый адрес _____________________________________________________

 в форме электронного документа на адрес электронной почты _____________

вх. N __________ от "_____" _______________ 20___ года