Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 24 декабря 2024 года N 1104-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки семей участников
специальной военной операции,
проводимой с 24 февраля 2022 года,
в виде единовременной денежной
выплаты в связи с рождением
ребенка в Иркутской области

_________________________________________________________________________

           Наименование государственного учреждения или органа

                          государственной власти

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Адрес учреждения

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить:

_________________________________________________________________________

                           Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                        Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Один из родителей ребенка:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                              Адрес регистрации

Паспорт серия ______________ номер ____________, выдан

_________________________________________________________________________

                        (кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС ___________________________________________________________________

относится к одной из категорий (нужное подчеркнуть):

Призван на военную службу по мобилизации;

Проходит  военную  службу  в  Вооруженных  Силах Российской Федерации  по

контракту (не является лицом, призванным на военную службу по мобилизации

в Вооруженные Силы Российской Федерации) или находится на военной  службе

(службе) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в  воинских

формированиях и органах, указанных  в  пункте  6  статьи  1  Федерального

закона  от  31  мая  1996 года  N 61-ФЗ  "Об  обороне",  для  обеспечения

выполнения задач в ходе специальной военной операции; Заключил контракт о

добровольном содействии в выполнении задач,  возложенных  на  Вооруженные

Силы Российской Федерации,  для  обеспечения  задач  в  ходе  специальной

военной операции (дополнительно указать с кем заключен контракт);

Имеет  статус  военнослужащего  пограничных  органов  федеральной  службы

безопасности в соответствии с Федеральным законом от 3  апреля  1995 года

N 40-ФЗ "О федеральной службе безопасности", выполняющий задачи по охране

государственной границы Российской Федерации на участках,  примыкающих  к

районам проведения специальной военной операции; Заключил контракт (имеет

иные правоотношения) с организациями,  содействующими  выполнению  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе  специальной

военной операции и имеет статус ветерана боевых действий  либо  награжден

государственными наградами Российской Федерации  в  связи  с   участием в

специальной военной операции.

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                             Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

Прошу    перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я   ознакомился(ась)   с   обстоятельствами,   влекущими   изменение

(прекращение)   предоставления   государственной   услуги,   и   обязуюсь

своевременно   извещать   об   их   наступлении.       Предупрежден(а) об

ответственности за предоставление недостоверных сведений.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а  также  без

использования средств  автоматизации  обработку  персональных   данных, а

именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего

личность), и иные персональные  данные,  содержащиеся  в    заявлении и в

документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка персональных данных осуществляется в целях реализации меры

социальной поддержки.

     Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели

обработки персональных данных.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных.

Дата ____________________________                ________________________

                                                     Подпись гражданина

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N

Заявление и документы по перечню принял

N п/ п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ____________________________                ________________________

                                                           Подпись

                                                    ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ____________________________                ________________________

                                                           Подпись

                                                   ответственного лица".