Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.12.2024 г. N 1218

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 26 декабря 2023 г. N 1283

ФОРМА

СОГЛАШЕНИЕ
о расторжении соглашения об участии аптечной организации в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа
от _______________ N _______________

г. Москва

от "___ " ________ 202_ г.

Департамент здравоохранения города Москвы, являясь отраслевым органом исполнительной власти города Москвы, осуществляющим функции по реализации государственной политики в сфере здравоохранения, именуемый в дальнейшем "Департамент", в лице начальника Управления координации закупочной деятельности Департамента здравоохранения города Москвы Бороздиной Оксаны Анатольевны, действующего на основании доверенности от 18 декабря 2024 г. N 17-22-46/24 с одной стороны и __________________________, осуществляющее фармацевтическую деятельность в городе Москве в соответствии с лицензией от _____________ N _________________, именуемое в дальнейшем "Аптечная организация", в лице ______________________________________________, действующего на основании ________________________ с другой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящее Соглашение о расторжении Соглашения об участии аптечной организации в обеспечении граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа от ________ N ________ (далее - Соглашение о расторжении) о нижеследующем:

1. Стороны настоящего Соглашения о расторжении, руководствуясь пунктом 4.4 Соглашения от ___________ N _____________приняли решение о расторжении указанного Соглашения от __________ N ____________.

2. Стороны не имеют претензий друг к другу в рамках исполнения Соглашения от ____________ N ___________.

3. Соглашение о расторжении вступает в силу с даты его подписания Сторонами и является неотъемлемой частью Соглашения от ______________ N _____________.

4. Соглашение о расторжении составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

Реквизиты и подписи Сторон:

Наименование:		Наименование:
Департамент здравоохранения города Москвы
Местонахождение: 127006, г. Москва,		Местонахождение:
Оружейный переулок, дом 43, стр.1
ОГРН 1037707005346		ОГРН
ИНН 7707089084		ИНН
КПП 770701001		КПП
ОКПО - 01967336		ОКПО
ОКТМО - 45382000		ОКТМО
	Бороздина		(подпись, ФИО)
	Оксана Анатольевна
М.П.		М.П.